Приложение N 1. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу

Приложение N 1
к приказу Министра обороны РФ и
Министерства здравоохранения РФ
от 18 января 2017 г. N 30/9н

                                                                    Форма

     Угловой штамп

медицинской организации

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                      о состоянии здоровья гражданина,

             проходящего альтернативную гражданскую службу

                                N____/_____

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

находился по направлению военного комиссара _____________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

от "_____"_____________20___г. N________ на   медицинском    обследовании

в    амбулаторных/стационарных условиях     (ненужное   зачеркнуть)     в

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

с  "_____"_____________20___г. по "____"____________20___г.

     Жалобы: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Анамнез: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                  Оборотная сторона формы

     Данные объективного исследования: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты диагностических исследований: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Руководитель (главный врач, заведующий)

                          медицинской организации

                                     ____________________________________

                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

                      Заведующий (начальник) отделением

                                     ____________________________________

                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Врач, проводивший медицинское обследование

                                     ____________________________________

                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     Почтовый адрес медицинской организации: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________