Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                           (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ______________________________________________________________________________________________

                                          (Субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к физкультурно-спортивной организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8

                                                                           Всего в настоящей заявке

Подпись руководителя органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта __________/____________________/ Допущено ___________________ человек

                  М.П.                   подпись  расшифровка подписи               (прописью)

                                                                        Подпись врача _________/___________/

Подпись руководителя региональной                                                      подпись  расшифровка

спортивной федерации                   __________/____________________/                           подписи

                                         подпись  расшифровка подписи

                                                                             М.П.                   М.П.

                                                                        медицинского учреждения    врача