Приложение 4. Форма СЗВ-ИСХ "Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных и уплаченных страховых взносах, о периодах трудовой и иной деятельности, засчитываемых в страховой стаж застрахованного лица"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 4
Утверждена постановлением
Правления Пенсионного фонда России
от 11 января 2017 г. N 3п

                            /-----\ /-----\ /-----------\      /-----\

Регистрационный номер в ПФР | | | |-| | | |-| | | | | | | Стр. | | | |

                            \-----/ \-----/ \-----------/      \-----/

      /-----------------------\                       /-----------------\

ИНН   | | | | | | | | | | | | |                   КПП | | | | | | | | | |

      \-----------------------/                       \-----------------/

Форма СЗВ-ИСХ

Сведения
о заработке (вознаграждении), доходе, сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных и уплаченных страховых взносах, о периодах трудовой и иной деятельности, засчитываемых в страховой стаж застрахованного лица

1. Сведения о страхователе

                                /--------\ /--------\ /-----------------\

Регистрационный номер в ПФР     |  |  |  |-|  |  |  |-|  |  |  |  |  |  |

                                \--------/ \--------/ \-----------------/

    /-----------------------------------\     /-------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | КПП |  |  |  |  |  |  |  |  | |

    \-----------------------------------/     \-------------------------/

     Наименование (краткое) _____________________________________________

2. Сведения о застрахованном лице

Фамилия	Имя	Отчество	СНИЛС
1	2	3	4

     Номер договора

     Дата заключения договора

     Тип договора

     Код дополнительного тарифа

3. Отчетный период

                           /--------\                     /-------------\

     Отчетный период (код) |        |     Календарный год |             |

                           \--------/                     \-------------/

4. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физического лица

(руб. коп.)
Месяц	Код категории застрахованного лица	Сумма заработка (вознаграждения), дохода, выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованного лица	в том числе, на которую начислены страховые взносы на обязательное пенсионное страхование:
			входящих в базу для начисления страховых взносов, не превышающую предельную		входящих в базу для начисления страховых взносов, превышающую предельную
			всего:	в том числе по гражданско-правовым договорам	всего:	в том числе по гражданско-правовым договорам
1	2	3	4	5	6	7
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:

5. Сведения о начисленных страховых взносах за отчетный период

Уплачиваемые страхователем	Уплачиваемые из заработка застрахованного лица	По тарифу	По дополнительному тарифу	На страховую пенсию	На накопительную пенсию	По тарифу страховых взносов на сумму выплат и иных вознаграждений, входящих в базу, не превышающую предельную
1	2	3	4	5	6	7

                            /-----\ /-----\ /-----------\      /-----\

Регистрационный номер в ПФР | | | |-| | | |-| | | | | | | Стр. | | | |

                            \-----/ \-----/ \-----------/      \-----/

      /-----------------------\                       /-----------------\

ИНН   | | | | | | | | | | | | |                   КПП | | | | | | | | | |

      \-----------------------/                       \-----------------/

6. Сведения об уплаченных страховых взносах (для отчетных периодов 2010-2013 гг.)

На страховую пенсию	На накопительную пенсию

7. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, занятого на соответствующих видах работ, с которых начислены страховые взносы по дополнительному тарифу

Месяц	Код специальной оценки условий труда	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физического лица, занятого на видах работ, указанных в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физического лица, занятого на видах работ, указанных в пунктах 2-18 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"
1	2	3	4
всего за последние три месяца отчетного периода, в том числе:
за 1 месяц
за 2 месяц
за 3 месяц

8. Периоды работы застрахованного лица

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг.)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия досрочного назначения страховой пенсии
					Основание (код)	Дополнительные сведения	Основание (код)	Дополнительные сведения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

___________________________________   ___________   _____________________

Наименование должности руководителя     подпись            Ф.И.О.

___________________________________

        Дата (дд.мм.гггг)            М.П. (при наличии)