Приложение 2. Заявление на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления (в части сведений о выборе организации отдыха и оздоровления либо о выборе получения сертификата на получение выплаты на самостоятельную организацию отдыха и оздоровления, предоставляемых заявителем в период проведения второго этапа заявочной кампании в целях организации отдыха и оздоровления)

Приложение 2
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации

                                               Государственное автономное

                                        учреждение культуры города Москвы

                                                    "Московское агентство

                                            организации отдыха и туризма"

                                Заявление

     на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления

      (в части сведений о выборе организации отдыха и оздоровления

        либо о выборе получения сертификата на получение выплаты

          на самостоятельную организацию отдыха и оздоровления,

      предоставляемых заявителем в период проведения второго этапа

      заявочной кампании в целях организации отдыха и оздоровления)

     Выбор  бесплатной  путевки  для  отдыха  и  оздоровления  либо выбор

сертификата  на получение выплаты на самостоятельную организацию отдыха и

оздоровления  (дополнительное  действие в рамках проведения второго этапа

заявочной кампании в целях организации отдыха и оздоровления)

     1.  Выбор  организации отдыха и оздоровления (для детей, находящихся

в  трудной  жизненной  ситуации (индивидуальный выездной отдых), и лиц из

числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей):

1.1	Наименование организации отдыха и оздоровления
1.2	Адрес, по которому организацией отдыха и оздоровления предоставляются услуги отдыха и оздоровления
1.3	Описание средств размещения, питания и иных услуг в организации отдыха и оздоровления, предоставляемое в электронной форме
1.4	Фотоматериалы о средствах размещения и об услугах организации отдыха и оздоровления, предоставляемые в электронной форме
1.5	Тематика смены
1.6	Время отдыха и оздоровления (смены)
1.7	Количество мест

     2.    Выбор  организации  отдыха  и  оздоровления  (для  совместного

выездного отдыха):

2.1	Наименование организации отдыха и оздоровления
2.2	Адрес, по которому организацией отдыха и оздоровления предоставляются услуги отдыха и оздоровления
2.3	Описание средств размещения, питания и иных услуг в организации отдыха и оздоровления, предоставляемое в электронной форме
2.4	Фотоматериалы о средствах размещения и об услугах организации отдыха и оздоровления, предоставляемые в электронной форме
2.5	Тип номера
2.6	Количество мест
2.7	Количество номеров
2.8	Идентификатор номера

     3.  Я  отказываюсь  от  предложенных  вариантов организаций отдыха и

оздоровления    в    пользу    сертификата    на   получение  выплаты  на

самостоятельную организацию отдыха и оздоровление ребенка.

_____________ ______________________________________________ ____________

  (подпись)       (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)       (дата)

     Реквизиты кредитной организации:

3.1	Фамилия получателя Имя получателя Отчество получателя (при наличии)
3.2	Наименование кредитной организации
3.3	БИК кредитной организации
3.4	КПП кредитной организации
3.5	Расчетный счет получателя
3.6	Корреспондентский счет кредитной организации
3.7	ИНН кредитной организации
3.8	Номер карты

     Уведомление    о   конечном  результате  рассмотрения  заявления  на

предоставление   бесплатной  путевки  для  отдыха  и  оздоровления  прошу

предоставить*(1):

________________________________________________________________________.

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной

                почты или адрес фактического проживания)

     Даю  согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

_____________ ______________________________________________ ____________

  (подпись)       (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)       (дата)

____________________________ ___________ ___________________ ____________

      (должность лица,        (подпись)  (Ф.И.О. расшифровка    (дата)

  ответственного за прием                     подписи)

  и регистрацию заявления)

     Уведомление    о    принятии    заявления  за  подписью  специалиста

Государственного    автономного    учреждения    культуры  города  Москвы

"Московское агентство организации отдыха и туризма" получено.

     Подпись  заявителя,  подтверждающая  получение  уведомления о приеме

заявления  на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления

и документов*(2):

_____________ ______________________________________________ ____________

  (подпись)       (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)       (дата)

------------------------------

*(1) Заполняется в случае подачи заявления на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления при личном обращении в Государственное автономное учреждение культуры города Москвы "Московское агентство организации отдыха и туризма".

*(2) Проставляется заявителем в случае приема заявления на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления при личном обращении в Государственное автономное учреждение культуры города Москвы "Московское агентство организации отдыха и туризма".