Приложение 3. Заявление об отказе от рассмотрения поданного заявления на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления

Приложение 3
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации

                                               Государственное автономное

                                        учреждение культуры города Москвы

                                                    "Московское агентство

                                            организации отдыха и туризма"

                                        от _____________________________,

                                                      (Ф.И.О.)

                                        являющей(-его)ся        родителем

                                        (законным представителем),  лицом

                                        из  числа  детей-сирот  и  детей,

                                        оставшихся      без     попечения

                                        родителей,    доверенным    лицом

                                        на совершение действий  в  период

                                        проведения заявочной кампании

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка полностью)

                                        статус заявителя

                                        _________________________________

                                        (мать, отец, опекун,  попечитель,

                                        приемный  родитель,   патронатный

                                        воспитатель,   лицо   из    числа

                                        детей-сирот и  детей,  оставшихся

                                        без     попечения      родителей,

                                        доверенное  лицо  на   совершение

                                        действий  в   период   проведения

                                        заявочной кампании)

                                        +7(____) ________________________

                                                   (контактный телефон)

                                        _________________________________

                                            (адрес электронной почты)

                                Заявление

     об отказе от рассмотрения поданного заявления на предоставление

              бесплатной путевки для отдыха и оздоровления

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

отказываюсь от поданного мною заявления от "__" __________ 20__ г. N ____

на  предоставление  бесплатной  путевки  для  отдыха  и  оздоровления   в

соответствии  с  Порядком  организации  отдыха  и   оздоровления   детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации.

_____________ ______________________________________________ ____________

  (подпись)       (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)       (дата)