Приложение 1. Заявление на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления (в части сведений, заполняемых в период проведения первого этапа заявочной кампании в целях организации отдыха и оздоровления)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Правительства Москвы от 20 октября 2017 г. N 787-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
(с изменениями от 20 октября 2017 г.)

                                               Государственное автономное

                                        учреждение культуры города Москвы

                                                    "Московское агентство

                                            организации отдыха и туризма"

                                Заявление

     на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления

    (в части сведений, заполняемых в период проведения первого этапа

      заявочной кампании в целях организации отдыха и оздоровления)

   1. Общие сведения о заявлении на предоставление бесплатной путевки

          для отдыха и оздоровления (реквизиты заявления)*(1):

1.1	Номер заявления
1.2	Дата заявления
1.3	Источник заявления
1.4	Номер заявления на Портале

               2. Выбор направления отдыха и оздоровления:

2.1	Цель обращения (вид отдыха и оздоровления)
2.2	Приоритетное время отдыха и оздоровления
2.3	Дополнительное время отдыха и оздоровления
2.4	Приоритетное направление для отдыха и оздоровления
2.5	Дополнительное направление
2.6	Количество детей

                        3. Сведения о заявителе:

     Заявление подает:

3.1	Родитель (законный представитель)
3.2	Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
3.3	Доверенное лицо на совершение действий в период проведения заявочной кампании

                        4. Сведения о заявителе:

4.1	Фамилия
4.2	Имя
4.3	Отчество (при наличии)
4.4	Пол
4.5	Дата рождения
4.6	Место рождения
4.7	Контактный телефон
4.8	Адрес электронной почты
4.9	СНИЛС
4.10	Заявитель является сопровождающим лицом (да/нет)

       5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

     (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность):

5.1	Вид документа
5.2	Серия и номер
5.3	Когда выдан
5.4	Кем выдан
5.5	Код подразделения
5.6	Место рождения

                     6. Сведения о доверенности*(2):

6.1	Номер доверенности
6.2	Ф.И.О. нотариуса, иного лица, имеющего право совершать нотариальные действия
6.3	Дата выдачи доверенности
6.4	Дата окончания действия доверенности
6.5	Представляет интересы: указать лицо, интересы которого представляются

             7. Сведения о родителе (законном представителе)

   (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность)*(2):

7.1	Фамилия
7.2	Имя
7.3	Отчество (при наличии)
7.4	Пол
7.5	Дата рождения
7.6	Контактный телефон
7.7	Адрес электронной почты
7.8	СНИЛС

        8. Сведения о документе, удостоверяющем личность родителя

     (законного представителя) (строго в соответствии с документом,

                      удостоверяющим личность)*(2):

8.1	Вид документа
8.2	Серия и номер
8.3	Когда выдан
8.4	Кем выдан
8.5	Код подразделения
8.6	Место рождения

                         9. Сведения о ребенке:

9.1	Фамилия
9.2	Имя
9.3	Отчество (при наличии)
9.4	Пол
9.5	Дата рождения
9.6	Место рождения
9.7	СНИЛС

        10. Сведения о документе, удостоверяющем личность ребенка

  (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность ребенка):

10.1	Вид документа
10.2	Серия и номер
10.3	Когда выдан
10.4	Кем выдан
10.5	Код подразделения

           11. Адрес места жительства ребенка в городе Москве

     (адрес регистрации ребенка по месту жительства в городе Москве)

           (строго в соответствии с документом, подтверждающим

               место жительства ребенка в городе Москве):

11.1	Улицы нет в списке
11.2	Улица
11.3	Дом
11.4	Корпус
11.5	Строение
11.6	Владение
11.7	Квартира
11.8	Округ
11.9	Район

               12. Сведения о льготной категории ребенка:

12.1	Выбор льготной категории
12.2	Ребенок имеет ограничения состояния здоровья
12.3	Вид ограничения

              13. Сведения о количестве сопровождающих лиц:

Количество сопровождающих лиц

        14. Сведения о сопровождающем лице (строго в соответствии

                 с документом, удостоверяющим личность):

14.1	Фамилия
14.2	Имя
14.3	Отчество (при наличии)
14.4	Пол
14.5	Дата рождения
14.6	Место рождения
14.7	Контактный телефон
14.8	Адрес электронной почты
14.9	СНИЛС

 15. Сведения о документе, удостоверяющем личность сопровождающего лица

     (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

                       статус сопровождающего лица:

15.1	Вид документа
15.2	Серия и номер
15.3	Когда выдан
15.4	Кем выдан
15.5	Код подразделения
15.6	Статус сопровождающего лица: родитель (законный представитель)/доверенное лицо для сопровождения во время отдыха и оздоровления

                    16. Сведения о доверенности*(3):

16.1	Номер доверенности
16.2	Ф.И.О. нотариуса, иного лица, имеющего право совершать нотариальные действия
16.3	Дата выдачи доверенности
16.4	Дата окончания доверенности

     Прошу  принять  на  основании  вышеуказанных  сведений  заявление на

предоставление    бесплатной    путевки   для  отдыха  и  оздоровления  в

соответствии    с  Порядком  организации  отдыха  и  оздоровления  детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации.

     Даю  согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

_____________ ______________________________________________ ____________

  (подпись)       (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)       (дата)

     Я подтверждаю, что:

/--\

|  | Даю свое согласие на соблюдение правил отдыха и оздоровления, правил

\--/ перевозок пассажиров, правил  пребывания  в  организациях  отдыха  и

     оздоровления в период отдыха и оздоровления.

/--\

|  | Даю свое согласие  на  принятие  в  случае  организации  совместного

\--/ выездного отдыха  обязательства  о  подписании  с  ГАУК  "Мосгортур"

     соглашения об осуществлении обязанностей по сопровождению  детей  во

     время  отдыха   и   оздоровления   родителем   или   иным   законным

     представителем либо доверенным  лицом  для  сопровождения  во  время

     отдыха   и   оздоровления,   а   также   соблюдение    обязательств,

     предусмотренных указанным соглашением.

/--\

|  | Ознакомлен с перечнем  противопоказаний  к  отдыху  и  оздоровлению,

\--/ утвержденным Министерством здравоохранения Российской  Федерации  (в

     случае организации индивидуального выездного отдыха).

_____________ ______________________________________________ ____________

  (подпись)       (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)       (дата)

____________________________ ___________ ___________________ ____________

      (должность лица,        (подпись)  (Ф.И.О. расшифровка    (дата)

  ответственного за прием                     подписи)

  и регистрацию заявления)

     Уведомление    о   конечном  результате  рассмотрения  заявления  на

предоставление  бесплатной  путевки  для  отдыха  и  оздоровления   прошу

предоставить*(4):

________________________________________________________________________.

      (указывается форма и способ информирования, в том числе адрес

          электронной почты или адрес фактического проживания)

     Уведомление    о    принятии    заявления  за  подписью  специалиста

Государственного    автономного    учреждения    культуры  города  Москвы

"Московское агентство организации отдыха и туризма" получено.

     Подпись  заявителя,  подтверждающая  получение  уведомления о приеме

заявления    на    предоставление    бесплатной   путевки  для  отдыха  и

оздоровления*(5):

_____________ ______________________________________________ ____________

  (подпись)       (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)       (дата)

------------------------------

*(1) Сведения отражаются в заявлении на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления на бумажном носителе при личном обращении в Государственное автономное учреждение культуры города Москвы "Московское агентство организации отдыха и туризма".

*(2) Заполняется заявителем, если он является доверенным лицом на совершение действий в период проведения заявочной компании.

*(3) Заполняется заявителем в случае сопровождения ребенка доверенным лицом для сопровождения во время отдыха и оздоровления.

*(4) Заполняется в случае подачи заявления на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления при личном обращении в Государственное автономное учреждение культуры города Москвы "Московское агентство организации отдыха и туризма".

*(5) Проставляется заявителем в случае приема заявления на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления при личном обращении в Государственное автономное учреждение культуры города Москвы "Московское агентство организации отдыха и туризма".