Приложение 1. Форма технического паспорта

Приложение 1

Форма технического паспорта

Территориальное управление здравоохранением  (республика, край, область,

город) _________________________________________________________________

ЛПУ (краткое наименование) _____________________________________________

Кабинет (номер, отделение, этаж) _______________________________________

Технический паспорт (номер, год пересмотра) рентгенодиагностического кабинета с аппаратом

                  _______________________________

Главный рентгенолог Управления здравоохранением территории

Срок действия паспорта до ______________________________________________

Подпись ________________________________________________________________

Дата ___________________________________________________________________

Технический паспорт

     1. Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

Ведомственная принадлежность, подчиненность

________________________________________________________________________

Адрес __________________________________________________________________

                    (почтовый индекс ..............)

________________________________________________________________________

Руководитель ЛПУ _______________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

Телефон/факс ___________________________________________________________

Назначение кабинета ____________________________________________________

________________________________________________________________________

(рентгенодиагностика, стоматология, флюорография, рентгенотерапия и др.)

2. Размещение кабинета

Здание (ЛПУ, пристройка, жилое) ________________________________________

Количество этажей _____________________     Этаж ____________

Корпус, отделение _____________________     Кабинет (номер) ____________

3. Составные части паспорта

Технологический проект согласован ______________________________________

_______________________________________ N _______ "__" __________ - 200_

Акт приемки кабинета в эксплуатацию    "__" _____________ - 200_

Протокол технического контроля         "__" _____________ - 200_

Протокол дозиметрического контроля     "__" _____________ - 200_

Дополнительные документы _______________________________________________

________________________________________________________________________

4. План помещений рентгенодиагностического кабинета и схема размещения в нем основного и защитного оборудования

5. Смежные с процедурной помещения кабинета (см. схему кабинета)

за стеной А ____________________________________________________________

за стеной Б ____________________________________________________________

за стеной В ____________________________________________________________

за стеной Г ____________________________________________________________

под процедурной ________________________________________________________

над процедурной ________________________________________________________

6. Состав и площадь помещений кабинета

Наименование	Площадь,	Высота, м	Пол	Состояние (стен и перекрытий)
1. Процедурная
2. Комната управления
3. Фотолаборатория
4. Кабинет врача
5. Комната персонала
6. Бариевая кухня
7. Уборная
8.

7. Рентгеновские аппараты и специальное рентгеновское оборудование

Изделие, изготовитель	Рабочие места	Заводской N	Наличие УРИ	Год
				выпуска	монтажа

8. Состояние заземления кабинета

Вид заземления	Заземляющий провод		Сопротивления, Ом	Дата проверки
	Материал	Сечение
Контурное	сталь	25 х 4,0	10,0	требование

9. Фотолабораторное оборудование

Наименование	Тип, производитель	Количество	Качество
Автоматическая проявочная машина
Устройство для баковой обработки типа УФОРП
Шкаф для сушки
Фонарь неактиничный
Негатоскоп
Флюороскоп

10. Устройства радиационной защиты

Наименование	Свинцовый эквивалент, мм Pb	Количество
1. Большая защитная ширма
2. Малая защитная ширма
3. Защитный фартук врача
4. Защитные перчатки
5. Защитный жилет
6. Защитная юбочка
7. Защитные очки
8. Защитный воротничок
9. Защитные пластины

11. Вычислительная техника

Наименование	Тип	Количество	Состояние
Персональный компьютер
Цифровая память
Средства измерения

12. Противопожарная безопасность

Наименование	Тип	Количество	Срок годности
1. Огнетушитель углекислотный	ОУ - 5
2.
3.

     13. Метод контроля дозовых нагрузок: персонала ____________________

пациентов ______________________________________________________________

     14. Примечание ____________________________________________________

     15. Хранение рентгеновского архива ________________________________