- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 27 января 2017 г. N 60 "О медико-психологической реабилитации военнослужащих" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Порядок и места проведения медико-психологической реабилитации военнослужащих
- Приложение. Заявка на выделение путевки военнослужащему на медико-психологическую реабилитацию (рекомендуемый образец)
Приложение. Заявка на выделение путевки военнослужащему на медико-психологическую реабилитацию (рекомендуемый образец)
Информация об изменениях:
Приложение 3 дополнено приложением с 30 декабря 2018 г. - Приказ Минобороны России от 9 октября 2018 г. N 557
Приложение
к Порядку (п. 7)
Рекомендуемый образец
|
Угловой штамп |
Начальнику санаторно-курортной организации Министерства обороны Российской Федерации |
_________________________________________
ЗАЯВКА
на выделение путевки военнослужащему
на медико-психологическую реабилитацию
На основании пункта 7 Порядка и мест проведения медико-психологической реабилитации военнослужащих, утвержденных приказом Министра обороны Российской Федерации от 27 января 2017 г. N 60 "О медико-психологической реабилитации военнослужащих", прошу выделить путевки военнослужащим на проведение медико-психологической реабилитации:
|
N п/п |
Воинское звание |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Занимаемая должность |
Дата прибытия в воинскую часть |
Дата освидетельствования |
Степень утомления |
Продолжительность медико-психологической реабилитации (суток) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Копии заключений прилагаются.
|
Командир воинской части |
|
|
|
(подпись, инициалы, фамилия) |
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ