Приложение N 1. Форма обращения в территориальный орган Росавиации

Приложение N 1
к Методическим рекомендациям

                                         В ______________________________

                                         ________________________________

                                          (наименование территориального

                                                 органа Росавиации)

Относительно согласования строительства объекта

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

электронный адрес _____________ телефон _______________ факс ____________

в лице (заполняется для юридических лиц) ________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

просит  согласовать  строительство  (реконструкцию, размещение) объекта в

пределах приаэродромной территории гражданского аэродрома

________________________________, а также в зоне действия систем посадки,

    (наименование аэродрома)

вблизи объектов радиолокации и радионавигации, предназначенных для

обеспечения полётов воздушных судов _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об объекте:

1. Наименование и/или предназначение объекта ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Количество этажей (при наличии) ______________________________________

3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Высота объекта относительно уровня земли _____________________________

5.  Абсолютная / относительная отметка наивысшей точки объекта

______________________________________/_______________________________

6. Расположение объекта   относительно   контрольной   точки   аэродрома,

ближайшего населенного пункта либо другого ориентира ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Геодезические координаты объекта:

в системе координат ПЗ-90.02 ____________________________________________

в системе координат WGS-84 (при наличии) ________________________________

8. Абсолютная  высота  поверхности земли в месте планируемого  размещения

объекта _________________________________________________________________

9. Данные об источниках  радио- и   электромагнитных    излучений    (при

наличии): тип источника _________________, частота передачи ____________,

мощность передатчика _______________, азимут излучения _________________,

класс излучения _______________, поляризация ________________, координаты

антенны _____________, и высота подвеса антенны_________________________,

наличие  разрешения  на  использование  радиочастот  или   радиочастотных

каналов _________________________________________________________________

10. Характеристики линии электропередачи (при согласовании  строительства

высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта и т.д.):

трасса прохождения линии, маршрута ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

количество опор ___________, высота опор ______________, напряжение линии

электропередачи ______________________.

11. Дополнительные сведения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:   1. Схема расположения объекта (на карте М 1:500 000).

              2. Схема объекта в плане.

              3. ________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

                           (подпись, инициалы, фамилия)

      М.П. (при наличии)                            Дата ________________