Приложение. Форма заявления о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу МВД России
от 8 февраля 2017 г. N 49

Форма заявления
о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания

                            Руководителю (начальнику) ___________________

                            _____________________________________________

                                (наименование территориального органа 

                                  МВД России на региональном уровне)

                            _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество*(1) (полностью) 

                                      лица, подающего заявление)

                            являющегося _________________________________

                            _____________________________________________

                             (статус лица, подающего заявление: участник

                                Государственной программы; член семьи

                            участника Государственной программы; законный

                                представитель участника Государственной

                            программы; законный представитель члена семьи

                                  участника Государственной программы;

                                     уполномоченный представитель)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ 

   о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия  

           добровольному переселению в Российскую Федерацию

    соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи

       компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания

Регистрационный N _______                       от "___" ________ 20__ г.

     Прошу  компенсировать  следующие расходы на переезд к будущему месту

проживания*(2):

     уплату  консульского  сбора  и  сбора  в счет возмещения фактических

расходов,  связанных  с  оформлением  визы  и  приемом заявления о выдаче

разрешения на временное проживание, в размере ___________________________

_________________________________________________________________ рублей;

                        (сумма цифрами и прописью)

     оплату проезда в размере ___________________________________________

_________________________________________________________________ рублей;

                        (сумма цифрами и прописью)

     оплату провоза личного имущества в размере _________________________

_________________________________________________________________ рублей.

                        (сумма цифрами и прописью)

     В  целях   получения  компенсации  расходов  на  переезд  о   лицах,

включенных   в  свидетельство  участника  Государственной  программы   по

оказанию  содействия  добровольному  переселению  в  Российскую Федерацию

соотечественников,  проживающих  за  рубежом,  и  (или)  членам его семьи

компенсации   расходов   на   переезд   к будущему месту проживания*(3) и

намеренных  получить  компенсацию  расходов на переезд, сообщаю следующие

сведения:

     1. Сведения об участнике Государственной программы:

     1.1. Фамилия, имя, отчество*(1) (полностью) ________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Число, месяц, год рождения

     1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________

серия _____ N ________ когда и кем выдан ________________________________

_________________________________________________________________________

     1.4. С "___" ______________ 20___ г. состою   на   учете  по   месту

пребывания/ зарегистрирован  по месту жительства на территории Российской

Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание: при подаче заявления о выплате участнику Государственной

программы по оказанию содействия добровольному переселению  в  Российскую

Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или)  членам  его

семьи  компенсации  расходов  на  переезд к будущему месту проживания*(4)

членом семьи участника Государственной программы, законным представителем

члена   семьи   участника   Государственной   программы,   уполномоченным

представителем в соответствии с пунктом 6.1  Правил  выплаты  участникам

Государственной   программы    по   оказанию   содействия   добровольному

переселению  в  Российскую Федерацию  соотечественников,  проживающих  за

рубежом, компенсации расходов на переезд  к  будущему  месту  проживания,

утвержденных   постановлением   Правительства   Российской   Федерации от

10 марта  2007 г.   N 150*(5), подпункты 1.3 и 1.4 не заполняются.

     2. Сведения   о   членах  семьи участника Государственной программы,

намеренных получить компенсацию расходов на переезд:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество*(1) (полностью)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса
1	2	3	4	5	6

     3. Свидетельство участника Государственной программы N _____________

когда и кем выдано ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

N счета _________________________________________________________________

     5. Сведения     о    документах,   подтверждающих    обстоятельства,

препятствующие   участнику   Государственной   программы   обратиться   в

территориальный орган МВД России на региональном  уровне  лично  и  (или)

подтверждающих  полномочия  лица  на  представление  интересов  участника

Государственной  программы  либо  члена  семьи  участника Государственной

программы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов на

 переезд  законным  представителем  участника  Государственной программы,

 уполномоченным представителем в соответствии  с  пунктом  6  Правил либо

 законным представителем члена семьи участника Государственной  программы

 в соответствии с пунктом 6.1 Правил).

     6. Сведения   о  законном  представителе  участника  Государственной

программы,   уполномоченном   представителе   участника   Государственной

программы,  законном  представителе члена семьи участника Государственной

программы:

     6.1. Фамилия, имя, отчество*(1) (полностью) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность, _____________

серия ______ N ______ когда и кем выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________________ 20___ г.    ______________________________________

   (дата подачи заявления)            (подпись заявителя проставляется

                                        в присутствии уполномоченного

                                         сотрудника территориального

                                       органа МВД России на региональном

                                        уровне, принимающего заявление)

Заявление принято к рассмотрению            "__" _______________ 20___ г.

     Правильность  заполнения  заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________  _________  _____________________

 (должность уполномоченного сотрудника   (подпись)   (фамилия, инициалы)

  территориального органа МВД России

   на региональном уровне, принявшего

                документы)

_____________________________

     *(1) Отчество указывается при наличии.

     *(2) Далее - "расходы на переезд".

     *(3) Далее - "Государственная программа"

     *(4) Далее - "заявление о выплате компенсации расходов на переезд".

     *(5) Далее - "Правила".