Приложение. Решение об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса страхователя

Приложение
к приказу Фонда социального страхования РФ
от 13 февраля 2017 г. N 40

Решение
об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного
(расчетного) периода или статуса страхователя

от ________________                              N ______________________

      В соответствии с пунктом 12 статьи 26.1 Федерального закона  от  24

 июля  1998  г.  N 125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном   страховании от

 несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                           органа страховщика)

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа страховщика)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя (заместителя

            руководителя) территориального органа страховщика)

                                  РЕШИЛ:

 на основании заявления страхователя, поступившего ______________________

                                                     (число, месяц, год)

 и акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам*

 от __________________________ N _________

      (дата подписания акта)

 произвести уточнение основания, типа и принадлежности платежа, отчетного

 (расчетного) периода или статуса страхователя

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

            индивидуального предпринимателя, физического лица)

     1) Реквизиты платежного документа (поручения)

Наименование

документа ________ N ________ Дата _________ Статус страхователя ________

Наименование                      ИНН                   КПП

(Ф.И.О. страхователя) ___________ страхователя ________ страхователя ____

Дата списания денежных

средств со счета           ИНН

страхователя _____________ получателя __________ КПП получателя _________

                                          Основание

КБК** ________________ ОКТМО ____________ платежа _______________________

                                                 Дата зачисления денежных

                                                 средств на счет

Отчетный                                         Федерального

(расчетный) период _____ Тип платежа ___________ казначейства __________

     2) Изменить на реквизиты платежного документа (поручения)***

 Руководитель (заместитель руководителя)

территориального органа Фонда социального

    страхования Российской Федерации

Место печати
территориального органа страховщика
"______"__________20____г.

_____________________________

* заполняется в случае, если такая совместная сверка проводилась,

** уточнению подлежит код бюджетной классификации (КБК), администрируемый Фондом социального страхования Российской Федерации в рамках бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации

*** заполняются в зависимости от причины уточнения