Приложение

Приложение
к распоряжению Правления
Пенсионного фонда России
от 14 декабря 2016 г. N 686р

Приложение N 3
к Порядку приема, учета,
хранения и выдачи бланков
государственных сертификатов
на материнский (семейный)
капитал

 УТВЕРЖДАЮ                                 УТВЕРЖДАЮ

 Руководитель (уполномоченное лицо)        Руководитель (уполномоченное лицо)

 организации-сдатчика                      организации-получателя

__________________________                _______________________

 (должность)                               (должность)

________________  _____________________   _____________  _______________________

   (подпись)      (расшифровка подписи)     (подпись)     (расшифровка подписи)

   "___ " _________________ 20__ г.          "___ " _________________ 20__ г.

М.П.                                      М.П.

Организация-получатель				КОДЫ
	(наименование)		по ОКПО
	(адрес, телефон, факс)
Организация-сдатчик			по ОКПО
	(наименование)
Основание для составления акта	(адрес телефон, факс)
			номер
	(приказ, распоряжение, договор, соглашение)		дата
АКТ N ________			номер
"___ " _________________ 20__ г.			дата
приема-передачи заполненных бланков сертификатов
на материнский (семейный) капитал

ФИО получателя сертификата	Серия и номер бланка		Количество (шт.)
1	2		3
		Итого

                                                  |

 Сдал     ___________________                     | Принял      ___________________

              (должность)                         |                 (должность)

 _________   _____________________                | _________   _____________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)                | (подпись)   (расшифровка подписи)

                                                  |

  "___ " _________________ 20__ г.                |   "___ " _________________ 20__ г.

                                                  |

                                                  | По доверенности от "__" ______________ 20__ г.

                                                  | N __________.

                                                  | выданной _____________________________________

                                                  |           (кем, кому (фамилия, имя, отчество)

                                                  |