Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 7 февраля 2017 г. N 70
Наименование и адрес
медицинской организации
государственной системы здравоохранения
города Москвы
Направление
на консультацию в ГБУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ"
Фамилия ________________ Имя ____________ Отчество _________________
Дата рождения ____________ Пол м/ж. Гражданство ____________________
Адрес регистрации в Москве ______________________________________________
Повод первичного обследования: предварительный при устройстве на
работу медосмотр (1), периодический профилактический медосмотр (2),
освидетельствование для получения патента (3) или вида на жительство (4)
или получение гражданства (5) или разрешения на работу (6) или временное
проживание (7), самостоятельное обращение с жалобами (8), другое (9)
Относится к группе медицинского риска: нет (0), хр. заболевание
органов дыхания (1), хр. заболевание мочевой системы (2), хр.
заболевание ЖКТ (3), сахарный диабет (4), получающие кортикостероидные
или цитостатические или генно-инженерные биопрепараты или лучевую
терапию (5), В20-В24 (6), другое (7)
Относится к группе социального риска: нет (0), инвалид (1), одиноко
живущий (2), иногородний (3), иностранный гражданин (4), студент (5),
безработный (6), неработающий трудоспособного возраста (7), проживающий
в общежитии (8), злоупотребляющий алкоголем (9), потребитель ПАВ (10),
другое (11)
Цель на
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.