Приложение 2. Направление на консультацию в ГБУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ"

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 7 февраля 2017 г. N 70

Наименование и адрес

медицинской организации

государственной системы здравоохранения

города Москвы

                              Направление

         на консультацию в ГБУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ"

     Фамилия ________________ Имя ____________ Отчество _________________

     Дата рождения ____________ Пол м/ж. Гражданство ____________________

Адрес регистрации в Москве ______________________________________________

     Повод  первичного  обследования:  предварительный  при устройстве на

работу  медосмотр  (1),  периодический  профилактический  медосмотр  (2),

освидетельствование  для получения патента (3) или вида на жительство (4)

или  получение гражданства (5) или разрешения на работу (6) или временное

проживание (7), самостоятельное обращение с жалобами (8), другое (9)

     Относится  к  группе  медицинского  риска:  нет (0), хр. заболевание

органов    дыхания    (1),  хр.  заболевание  мочевой  системы  (2),  хр.

заболевание  ЖКТ  (3),  сахарный диабет (4), получающие кортикостероидные

или    цитостатические  или  генно-инженерные  биопрепараты  или  лучевую

терапию (5), В20-В24 (6), другое (7)

     Относится  к группе социального риска: нет (0), инвалид (1), одиноко

живущий  (2),  иногородний  (3),  иностранный гражданин (4), студент (5),

безработный  (6),  неработающий трудоспособного возраста (7), проживающий

в  общежитии  (8),  злоупотребляющий алкоголем (9), потребитель ПАВ (10),

другое (11)

     Цель   направления:   профилактическое   обследование/дополнительное

обследование

                             нужное подчеркнуть

     В  дополнительном  обследовании  нуждается  в  связи  с  патологией,

выявленной при __________________________________________________________

                         метод обследования, выявленные изменения

     Предварительный диагноз ____________________________________________

     ____________________________ N ОРУИБ _________________ от __________

     Направлен в филиал ГБУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ" по ________

_________________ АО г. Москвы по адресу: _______________________________

Дата                            Подпись и личная печать врача ___________