Приложение 2. Форма анкеты для заполнения пациентом

Приложение 2
к Положению о проведении
Пилотного проекта

                 Форма анкеты для заполнения пациентом

                                                    Дата: _______________

           "Низкодозная компьютерная томография грудной клетки

             как скрининговый метод диагностики рака легкого

              и других заболеваний органов грудной клетки"

                           Анкета для пациента

     ФИО ________________________________________________________________

     Дата рождения __________________ Пол ______________ Вес ____________

     Контактный телефон _________________________________________________

     1. СТАТУС КУРЕНИЯ:

      Курю в настоящее время

      Бросил(а) курить менее 15 лет назад

      Бросил(а) курить более 15 лет назад

     2. СРЕДНЕЕ КОЛИЧЕСТВО ВЫКУРИВАЕМЫХ ПАЧЕК В ДЕНЬ:

      0,5  пачки  1 пачка 2 пачки Другое: ____________________________

     3. СТАЖ КУРЕНИЯ: ______ лет

     4. ОТНОСИТСЯ ЛИ К ВАМ СЛЕДУЮЩЕЕ:

     Выбранное подчеркнуть:  продолжительная  работа  с

     асбестом/ мышьяком/  выхлопными  газами  дизельных

     двигателей/   радиоактивными   рудами/  бериллием/

     кадмием/  углем/  соединениями  никеля  и   хрома/

     дегтем/ смолой/ сажей.                                    ДА  НЕТ 

     Онкологическое заболевание в Вашем анамнезе               ДА  НЕТ 

     У Вас в анамнезе есть рак легкого, бронхов, трахеи        ДА  НЕТ 

     Онкозаболевания   у  Ваших  родственников  (какие?

     степень родства?)                                         ДА  НЕТ 

     5. Для   женщин:   можете  ли  вы  быть  беременны

     в настоящее время?                                        ДА  НЕТ 

     6. Выполняли ли вы ранее  исследования  КТ грудной

     клетки?                                                   ДА  НЕТ 

     Если ДА, то когда последний раз __________________

     7. Адрес   электронной    почты    (при   наличии,

     разборчиво): _____________________________________

     Ф.И.О. рентгенолаборанта, подпись:

     __________________________________________________