Приложение 8. Протокол об административном правонарушении

Информация об изменениях:

Приложение 8 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 30 августа 2017 г. N 612

См. предыдущую редакцию

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 9 января 2017 г. N 3
(с изменениями от 30 августа 2017 г.)

                                Протокол

           об административном правонарушении N ______________

                                                (порядковый N)

"__" __________ 201_ г. ____ ч. ____ мин ________________________________

____ __________         ____    ____     ________________________________

                                           (место составления протокола)

     1. Я, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол,

                          номер удостоверения)

на основании  статьи  28.2,  статьи  28.3  КоАП  РФ,  составил  настоящий

протокол  о  том,  что   мною   возбуждено   дело   об   административном

правонарушении.

     2.  Сведения  о  лице,  в  отношении  которого  возбуждено  дело  об

административном правонарушении:

      (фамилия, имя, отчество физического лица, должностного лица,

                     наименование юридического лица)

Адрес ___________________________________________________________________

       (место жительства гражданина, должностного лица, местонахождение

_________________________________________________________________________

                              юридического лица)

Место работы, должность _________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _ паспорт _____________________________

серия ________ номер __________ где и когда выдан _______________________

     3. ИНН/КБК ____________________ Юридический адрес __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (для юридического лица)

     4. Данные о законном представителе _________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, документы, удостоверяющие полномочия

             законного представителя (наименование, номер))

     5. Описание совершенного правонарушения

     5.1. Место, дата и время совершения правонарушения _________________

_________________________________________________________________________

     5.2. Существо правонарушения _ допущено нарушение __________________

_________________________________________________________________________

      (подробное описание события административного правонарушения,

                      пункт и номер статьи Закона)

     6.  Объяснение  лица,  в  отношении  которого  возбуждено  дело   об

административном правонарушении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________/____________/_______________________

                                     подпись лица    Фамилия, инициалы

     7. К настоящему протоколу прилагается: _____________________________

_________________________________________________________________________

     8. Иные сведения, необходимые для разрешения дела: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________