Приложение 4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности в г. Москве

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 09.01.2017 N 1

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

       о прекращении фармацевтической деятельности в городе Москве

     Регистрационный N ______________ лицензии от "__" __________ 20__ г.

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

N п/п	Наименование сведений	Сведения о заявителе
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН _____________________________
7	Адреса(а) мест осуществления фармацевтической деятельности, по которым прекращается деятельность	Адрес: __________________________

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности	Дата: ___________________________
11	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________ Электронная почта: ______________ Сайт ____________________________
12	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)*

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                               ___________________

                                                           (Подпись)

М.П.

------------------------------

* Нужное указать.