Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность в г. Москве

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 09.01.2017 N 1

Регистрационный номер:

___________________________________         от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

       о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

                             в городе Москве

     Регистрационный N _____________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     -  намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии*;

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в указанный в лицензии

перечень   выполняемых  работ  (услуг),  составляющих  лицензируемый  вид

деятельности*

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: ____________________________
7	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _________________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
8	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________ Электронная почта _______________ Сайт ____________________________
9	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* _________________________________
10	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)*
11	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)*

     -  намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

12	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Указываются в приложении к настоящему заявлению
13	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином праве объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: _________________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер государственной регистрации, дата регистрации)
14	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
15	Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ (дата, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка и наименование органа, выдавшего документ)

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в указанный в лицензии

перечень   выполняемых  работ  (услуг),  составляющих  лицензируемый  вид

деятельности

16	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.	Указываются в приложении к заявлению
	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
17	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
18	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям	Наименование, тип оборудования, подтверждение права собственности или иного законного основания использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
19	Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии помещений, предназначенных для выполнения осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ (дата, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения и наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                               ___________________

                                                           (Подпись)

                                                      М.П.

------------------------------

* Нужное указать.