Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в г. Москве

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 09.01.2017 N 1

Регистрационный номер:                      от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                            города Москвы

                                Заявление

       о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

                             в городе Москве

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего его личность индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес ___________________________ _________________________________ Дата государственной регистрации: _________________________________ Бланк: серия ________ N _________
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: ____________________________
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_________________________________ (наименование налогового органа) Дата постановки на учет: _________________________________ Бланк: серия ________ N _________
9	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии, с указанием вида аптечной организации.	Аптечная организация: _________________________________ Аптека готовых лекарственных форм* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Работы (услуги) указываются в приложении 1 к настоящему заявлению
10	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином праве объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: _________________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
11	Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ (дата, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения, наименование органа, выдавшего документ)
12	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии	Реквизиты документа: _________________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
13	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________ Электронная почта: ______________ Сайт: ___________________________
14	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* _________________________________
15	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)*
16	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)*

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                               ___________________

                                                           (Подпись)

                                                      М.П.

------------------------------

* Нужное указать.