Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в г. Москве

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 09.01.2017 N 1

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

       о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

              фармацевтической деятельности в городе Москве

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (место нахождения юридического лица, адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит   предоставить   дубликат/копию   лицензии   на   фармацевтическую

деятельность, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     Номер и дата регистрации лицензии __________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной  пошлины

за предоставление дубликата лицензии

_________________________________________________________________________

     (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма,

                           назначение платежа)

     Форма получения дубликата/копии лицензии:

     На бумажном носителе лично*.

     На бумажном носителе  направить  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении*.

     В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в

случае подачи запроса через Портал)*.

     В случае порчи  лицензии  к  заявлению  о  предоставлении  дубликата

лицензии  прилагается  испорченный  бланк  лицензии  (пункт 3,  статьи 17

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных

видов деятельности".

Контактный телефон ____________________

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель ___________________ _________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

                                    М.П.

------------------------------

* Нужное указать.