Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в г. Москве

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 09.04.2017 N 1

Регистрационный номер:

___________________________________         от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

       о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

                             в городе Москве

     Регистрационный N _____________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

     - изменением наименования юридического лица*;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица*;

     -  изменением  места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае

если  имеется)  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность*;

     -  прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

     -  прекращением  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности*;

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  не  содержащей  перечня

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый вид

деятельности*

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего его личность индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес ___________________________ _________________________________ Дата государственной регистрации: _________________________________ Бланк: серия ________ N _________
7	Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата государственной регистрации: _________________________________ Бланк: серия ________ N _________
8	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: ____________________________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная* _________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптечный пункт* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Выполняемые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Выполняемые работы (услуги), указываются в приложении к настоящему заявлению
10	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _________________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
11	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________ Электронная почта _______________ Сайт: ___________________________
12	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* _________________________________
13	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)*
14	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)*

     -  прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

15	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности	Дата ____________________________

     -  прекращением выполнения работ (услуг), составляющих лицензируемый

вид деятельности и указанных в лицензии

16	Выполняемые работы (услуг), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ (услуг)	Дата ____________________________

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  не  содержащей  перечня

выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

17	Выполняемые работы (услуги), в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.	Выполняемые работы (услуги), указываются в приложении к настоящему заявлению
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная* _________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптечный пункт* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Подтверждение соблюдения лицензионных требований	_________________________________ _________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                               ___________________

                                                           (Подпись)

                                                      М.П.

------------------------------

* Нужное указать.