Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю" и "Сведения о представлении заявления"

------------------------------------------+-------------------------------------------------

     Достоверность и полноту сведений,    |  Заполняется работником налогового органа

     указанных в настоящем заявлении,     |     Сведения о представлении заявления

              подтверждаю:                |

+-+                                       |                                         +-+-+

| | 1 - плательщик                        |Настоящее заявление представлено (код)(6)| | |

+-+ 2 - представитель плательщика         |   +-+-+-+                               +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |на | | | | страницах с приложением подтверждающих

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   +-+-+-+                 +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |документов или их копий на | | | | листах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |                           +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Дата представления     | | |.| | |.| | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |заявления              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(фамилия, имя, отчество(2) руководителя   |

организации либо физического лица -       |

      представителя полностью)            |

Номер контактного телефона                |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |

                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |

Подпись ______ Дата | | |.| | |.| | | | | |

                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |

   Наименование и реквизиты документа,    |

 подтверждающего полномочия представителя |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |_______________________        _____________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |   Фамилия, И.О.                 Подпись