Приложение N 1. Форма заявления на участие на добровольной основе в Эксперименте иностранных держателей регистрационных удостоверений, не имеющих представительства на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к Методическим рекомендациям для
проведения эксперимента по
маркировке контрольными
(идентификационными) знаками и
мониторингу за оборотом отдельных
видов лекарственных препаратов для
медицинского применения,
находящихся в гражданском обороте на
территории Российской Федерации

Форма заявления
на участие на добровольной основе в Эксперименте иностранных держателей регистрационных удостоверений, не имеющих представительства на территории Российской Федерации

Общие сведения об иностранном держателе РУ
	Наименование иностранного юридического лица:
	Сведения о регистрации иностранного юридического лица в стране регистрации (наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика или его аналог)
	Наименование и цифровой код страны регистрации в соответствии с Общим классификатором стран мира				Адрес иностранного юридического лица в стране регистрации
	фамилию, имя, отчество лица, ответственного за участие в Эксперименте, должность, контактная информация, e-mail
Сведения о ЛП, предлагаемых для участия в Эксперименте по маркировке
	Номер регистрационного удостоверения	МНН		Торговое название		Торговое название Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска
Сведения о производственных площадках, на которых осуществляется выпуск готовой продукции, участвующей в Эксперименте
	Адрес места осуществления деятельности		Сведения о производителе: Наименование, Код постановки на учет в налоговые органы			Сведения о производственной линии (тип и марка оборудования, способ нанесения маркировки)
Сведения об ввозе в РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ участвующих в Эксперименте ЛП
	Наименование продавца	Наименование импортера		Номер регистрационного удостоверения		Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска

Дата подачи заявления о государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения

                                                "___" ___________ 201_ г.

Заявление о государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения, представил:

_________________________  ____________________  __________________  М.П.

        (должность)              (Ф.И.О.)             (подпись)