Приложение N 1. Специальное разрешение на проезд крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства, осуществляющего международную автомобильную перевозку груза

Вид перевозки (международная)

Разрешено выполнить поездок (для тяжеловесных транспортных средств)

Срок выполнения поездок с

по

По маршруту

Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер

Информация о владельце транспортного средства: наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса (т)

Расстояния между осями

(м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты:

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Длина свеса (при наличии) (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченной организации)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__"__________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Вид сопровождения

Особые условия движения (определяются уполномоченной организацией, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией)

Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указываются наименования организаций, реквизиты документов о согласовании, для Госавтоинспекции печать, фамилия, имя, отчество должностного лица и подпись)

С условиями настоящего специального разрешения, а также с нормативными требованиями в области дорожного движения ознакомлен

Водитель транспортного средства

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Дата и время начала каждой поездки, печать (при наличии) организации и подпись владельца транспортного средства (для тяжеловесных транспортных средств)