Приложение N 1. Форма 1 "Акт выездной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

Приложение N 1
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.01.2017 г. N 10

Форма 1

Место штампа территориального

органа страховщика

                                    АКТ

выездной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения

     по обязательному социальному страхованию на случай временной

          нетрудоспособности и в связи с материнством

от_____________________                                N ________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность, лица, проводившего проверку)

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа страховщика)

провел(а) выездную   проверку   правильности произведенных    расходов на

выплату страхового обеспечения  по обязательному социальному  страхованию

на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

страхователя

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица)

Регистрационный номер в территориальном

органе страховщика                    ___________________________________

Код подчиненности                     ___________________________________

Код ИФНС                              ___________________________________

ИНН                                   ___________________________________

КПП                                   ___________________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица     ___________________________________

     Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом  от

29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об  обязательном   социальном страховании на

случай    временной   нетрудоспособности и в связи  с   материнством"(1),

ст. 26.16     Федерального закона     от 24 июля 1998 г.     N 125-ФЗ "Об

обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве

и профессиональных  заболеваний"(2) и иными нормативными правовыми актами

об    обязательном   социальном     страховании    на случай    временной

нетрудоспособности и в связи с материнством.

                         1. Общие положения

1.1. Место проведения выездной проверки

_________________________________________________________________________

        (территория проверяемого лица либо места территориального

                        органа страховщика)

1.2. Проверка проведена с_________________по_______________

На основании решения

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                          органа страховщика)

___________________ от___________________ N _____________________________

     (Ф.И.О.)                 (дата)

выездная проверка была приостановлена с_______________.

                                            (дата)

На основании решения

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                          органа страховщика)

_______________ от__________________________ N___________________________

     (Ф.И.О.)                   (дата)

выездная проверка была возобновлена с_________________________

                                              (дата)

1.3. Должностными лицами   (руководитель,   главный бухгалтер либо  лица,

исполняющие их обязанности) организации (обособленного  подразделения)(3)

в проверяемом периоде являлись:

___________________________________    __________________________________

      (наименование должности)                     (Ф.И.О.)

___________________________________    _________________________________.

      (наименование должности)                     (Ф.И.О.)

1.4. Выездная проверка проведена__________________________________методом

                                   (сплошным, выборочным)

проверки представленных следующих документов:

________________________________________________________________________.

    (указываются виды проверенных документов и при необходимости

                 перечень конкретных документов)

1.5. В ходе проверки не были представлены следующие документы:

________________________________________________________________________.

  (указываются виды не представленных документов и при необходимости

                 перечень конкретных документов)

1.6. Предыдущая выездная проверка проводилась с___________по____________,

                                                 (дата)       (дата)

акт выездной проверки от________________N___________________.

                              (дата)

Выявленные предыдущей проверкой недостатки и нарушения

_________________________________________________________________________

     (устранены/не устранены (в случае не устранения нарушений -

                   указывается их существо)

                 2. Настоящей проверкой установлено(4):

_________________________________________________________________________

                   (указываются конкретные нарушения)

_________________________________________________________________________

страхователем произведены расходы с нарушением требований законодательных

и иных нормативных правовых актов, либо не подтверждённые документами   в

установленном порядке, в сумме________________ рублей

                    3. По результатам настоящей проверки

предлагается:

     3.1(5),(6). Возместить страхователю сумму _______________ рублей.

     3.2(6). Отказать  в выделении средств на возмещение  (осуществление)

расходов, произведенных страхователем на выплату страхового обеспечения в

сумме _____________рублей.

     3.3(7). Не принимать к  зачету расходы, произведенные  страхователем

с нарушением требований законодательных и иных нормативных правовых актов

по обязательному социальному страхованию,

в сумме _________________рублей, в том числе:

____________ ___________г.               ________________________ рублей.

___________ ____________г.               ________________________ рублей.

(месяц и год, в котором

произведены расходы, не

принятые к зачету)

     Приложение: на_____________листах.

     В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также

с выводами и предложениями проверяющего страхователь вправе представить в

течение 15 дней со дня получения настоящего акта в

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа страховщика)

по адресу________________________________________________________________

письменные возражения по указанному акту в   целом или по его   отдельным

положениям.     При этом   страхователь   вправе приложить   к письменным

возражениям или в согласованный срок передать документы  (их заверенные в

установленном порядке копии),     подтверждающие   обоснованность   своих

возражений. В случае направления акта проверки  по почте заказным письмом

датой вручения    этого акта   считается шестой день с   даты отправления

заказного письма.(8)

Подпись должностного лица                Подпись руководителя организации

территориального органа страховщика,     (обособленного подразделения),

проводившего проверку                    индивидуального предпринимателя,

                                         физического лица (их

                                         уполномоченного представителя)

____________________________________     ________________________________

    (должность, наименование                (должность, наименование

   территориального органа                  организации (обособленного

        страховщика)                         подразделения), Ф.И.О.

                                         индивидуального предпринимателя,

                                              физического лица)

____________ ______________________      _____________ __________________

  (подпись)          (Ф.И.О.)              (подпись)       (Ф.И.О.)

Экземпляр настоящего акта с _________ приложениями на ___ листах получил.

                            (кол-во

                          приложений)

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. руководителя организации, (обособленного

_________________________________________________________________________

 подразделения) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического

            лица (их уполномоченного представителя))

______________________ ________________________

    (подпись)                      (дата)

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

             (их уполномоченного представителя))

от получения настоящего акта уклоняется(9).

Направить настоящий акт по почте.

___________________________ _____________________________

(подпись лица, проводившего             (дата)

   выездную проверку)

Примечание.

Акт камеральной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен страхователю, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.(10)

______________________________

(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 7, ст. 781; N 30, ст. 3739; 2010, N 40, ст. 4969; N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208; 2011, N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7017; 7057; 2012, N 53, ст. 7601; 2013, N 14, ст. 1644; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4076; N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1551; N 26, ст. 3398; N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6915; 6916; 2015, N 1, ст. 48; 2016, N 1, ст. 14; N 11, ст. 1482; N 27, ст. 4183

(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2016, N 27, ст. 4183

(3) Заполняется для организаций

(4) Раздел заполняется в случае выявления нарушений

(5) Пункты 3.1 и 3.2 настоящего акта заполняются одновременно при частичном выделении средств на осуществление (возмещение) расходов страхователя на выплату страхового обеспечения

(6) Пункты 3.1 и 3.2 заполняются, если камеральная проверка проводится при обращении страхователя за выделением средств на выплату страхового обеспечения

(7) Пункты 3.2 и 3.3 настоящего акта могут заполняться одновременно при отказе в выделении средств на осуществление (возмещение) расходов страхователя на выплату страхового обеспечения и не принятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения

(8) Пункт 4 статьи 26.19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

(9) Запись делается в случае уклонения лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя) от получения акта

(10) Пункт 4 статьи 26.19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"