Приложение N 9. Форма 9 "Справка о проведенной выездной проверке страхователя по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

Приложение N 9
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.01.2017 г. N 10

 

Форма 9

 

Место штампа территориального

органа страховщика

 

                                  Справка

о проведенной выездной проверке страхователя по обязательному социальному

             страхованию на случай временной нетрудоспособности

                           и в связи с материнством

 

от_________________________                              N ______________

            (дата)

 

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                       органа страховщика)

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа контроля)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) территориального

                       органа страховщика)

о проведении выездной проверки от _________________ N ___________________

                                      (дата)

_________________________________________________________________________

            (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа страховщика, должностные лица

             которого привлекались к проведению проверок)

проведена выездная проверка    правильности   произведенных расходов   на

выплату страхового обеспечения по обязательному   социальному страхованию

на    случай временной    нетрудоспособности   и   в связи с материнством

страхователя

________________________________________________________________________,

   (полное наименование организации (обособленного подразделения),

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

Регистрационный номер в территориальном

органе страховщика                    __________________________________,

Код подчиненности                     __________________________________,

ИНН                                   __________________________________,

КПП                                   __________________________________,

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица     __________________________________,

 

за период с _________________________ по ______________________.

                      (дата)                       (дата)

 

     Срок проведения выездной проверки:

     проверка начата _________________________,

                             (дата)

     проверка окончена _______________________.

                              (дата)

     Подписи должностных     лиц   территориального органа   страховщика,

проводивших выездную проверку:

______________________ ___________________ ______________________________

      (должность)            (подпись)                 (Ф.И.О.)

______________________ ___________________ ______________________________

      (должность)            (подпись)                 (Ф.И.О.)

______________________ ___________________ ______________________________

      (должность)            (подпись)                 (Ф.И.О.)

___________________________

          (дата)

     Справку о проведенной выездной проверке на____________листах получил

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                  (уполномоченного представителя)

_______________________ _____________________

       (подпись)                 (дата)

 

Место печати (при наличии)

страхователя

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

         подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

             физического лица (уполномоченного представителя)

от получения настоящей справки уклоняется(1)

     Направить настоящую справку по почте.

______________________ _____________________

     (подпись)                (дата)

 

Примечание.

В случае, если страхователь (его уполномоченный представитель) уклоняется от получения справки о проведенной проверке, указанная справка направляется страхователю по почте заказным письмом и считается полученной по истечении шести дней со дня направления заказного письма.(2)

 

______________________________

(1) Запись делается в случае уклонения страхователя, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения справки

(2) Пункт 23 статьи 26.16 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"