Приложение N 1. Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 20.01.2017 г.
N ММВ-7-8/20@

Код по КНД 1120101

Справка N ___________
об исполнении налогоплательщиком
(плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

Налогоплательщик   (плательщик   сбора,  плательщик   страховых  взносов,

налоговый агент)

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, Ф.И.О.(1) индивидуального предпринимателя,

    физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

ИНН ______________________        КПП _________________________

Адрес (место нахождения/ место жительства) ______________________________

_________________________________________________________________________

по состоянию на "__" ________________ 20___ г.

                          (дата)

_________________________________________________________________________

                         (имеет или не имеет)(2)

неисполненную  обязанность  по уплате налогов, сборов, страховых взносов,

пеней,    штрафов,    процентов,   подлежащих   уплате   в   соответствии

с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

_________________________________________________________________________

                (наименование, код налогового органа)

     Приложение: на __ листах.(3)

Руководитель

(заместитель руководителя)

налогового органа               _________(4) (__________________________)

                                (подпись)            (Ф.И.О.)(1)

                                            М.П.

_____________________________

     (1) отчество указывается при наличии

     (2) указывается одно из оснований

     (3) заполняется в случае наличия приложения к настоящей справке

     (4) проставляется   в  случае  представления  заявителю  справки  на

бумажном носителе