Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии

     1. Семья ____________ получала    (получает)    пенсию   или пособие

               (да/нет)

_________________________________________________________________________

          (где, за кого, на кого, какое время, в каком размере)

     2. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший имел________

                                                                 (да/нет)

других членов семьи:_____________________________________________________

                           (жена, дети, родители и т. д., указать

_________________________________________________________________________

    фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________

  и место жительства; если умерший состоял в другом браке, то указать

          с кем, был ли расторгнут брак, когда и где)

     3. Какую материальную помощь оказывал умерший родителям и в  течение

какого времени___________________________________________________________

     4. Имеют ли родители умершего других детей _________________________

                                                    (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

  отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, род занятий,

                        место жительства)

     5. Какие у родителей имеются источники средств к существованию

_________________________________________________________________________

                              (указать источники)

     6. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):

     - перечисления на банковский счет N ________________________________

                                            (номер банковского счета,

_________________________________________________________________________

    наименование и реквизиты отделения (филиала) банка на территории

           Российской Федерации и его местонахождение)

     - перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (с указанием почтового индекса)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

          (свидетельства о смерти, рождении, подтверждающие

_________________________________________________________________________

             степень родства, о праве на льготы, иные)

_______________20____г.                Подпись заявителя_________________

                   Отметка органа безопасности

Заявление принято______ ________________20___г.

Предъявлен паспорт серии_____N_____, выдан ______________________________

Примечание ______________________________________________________________

____ _____________20___г.                Должностное лицо________________

                                                            (подпись)