Приложение N 4. Таблица изменений

Приложение N 4
к Инструкции (п. 28)

Рекомендуемый образец

                                                             Секретно

                                                          (по заполнении)

                           ТАБЛИЦА ИЗМЕНЕНИЙ

______________________________________________________  _________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) участника НИС)    (личный номер)

Дата включения в реестр участников НИС:

____ ____________ 20__ г.

Регистрационный номер участника НИС:

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Руководитель, начальник

________________________________ _________ ___________ __ _______ 20__ г.

(наименование органа федеральной (подпись) (инициалы,

    службы безопасности)                    фамилия)

Начальник подразделения

кадров

________________________________ _________ ___________ __ _______ 20__ г.

(наименование органа федеральной (подпись) (инициалы,

    службы безопасности)                    фамилия)

М.П.