Приложение Г (обязательное). Акта отбора образцов устройства/системы вызова экстренных оперативных служб на испытания

Приложение Г
(обязательное)

Форма акта
отбора образцов устройства/системы вызова экстренных оперативных служб на испытания

                                  АКТ

                            отбора образцов

_________________________________________________________________________

                       наименование продукции

1 Наименование предприятия, изготовившего продукцию,

его подчиненность _______________________________________________________

2 Наименование организации (подразделения),

где отбиралась продукция ________________________________________________

3 Наименование вида продукции ___________________________________________

                                серийный выпуск или партия определенного

_____________________ , размер партии ___________________________________

размера или единица

      продукции

4 Наименование документа, по которому изготовлена продукция _____________

_________________________________________________________________________

5 Цель направления продукции на испытания _______________________________

6 Место отбора образцов ______________ дата _____________________________

N образцов ______________________________________________________________

7 Результат наружного осмотра образцов __________________________________

8 N документа ___________________________________________________________

и дата сдачи-приемки образцов

в испытательную лабораторию _____________________________________________

9 Образцы отобраны  методом  наибольшей  объективности  по  ГОСТ 18321  и

опломбированы

10 Образцы упакованы ____________________________________________________

                                упаковка или транспортная тара

11 Дата отправки образцов в ИЛ __________________________________________

12 Образцы отправлены в ИЛ ______________________________________________

                                      нарочным, по почте и др.

Представитель заявителя           Представитель испытательной лаборатории

__________  ____________________      __________    ____________________

  подпись   расшифровка подписи         подпись      расшифровка подписи