Приложение А (обязательное). АКТ отбора образцов

Приложение А
(обязательное)

                    Форма акта отбора образцов

                             АКТ

                       отбора образцов

_________________________________________________________________________

                        наименование продукции

1 Наименование предприятия, изготовившего продукцию,

его подчиненность _______________________________________________________

2 Наименование организации (подразделения),

где отбиралась продукция ________________________________________________

3 Наименование вида продукции ___________________________________________

                                серийный выпуск или партия определенного

                                              размера или

__________________________________, размер партии _______________________

      единица продукции

4 Наименование документа, по которому изготовлена продукция _____________

5 Цель направления продукции на испытания _______________________________

6 Место отбора образцов _____________________ дата ______________________

N образцов ______________________________________________________________

7 Результат наружного осмотра образцов ___________________________________

8 N документа _________________________ и  дата сдачи-приемки  образцов  в

ИЛ________________

9 Образцы отобраны методом наибольшей объективности по ГОСТ 18321 и

опломбированы

10 Образцы упакованы ____________________________________________________

                      упаковка или транспортная тара

11 Дата отправки образцов в ИЛ __________________________________________

12 Образцы отправлены в ИЛ ______________________________________________

                                    нарочным, по почте и др.

Представитель заявителя                           Представитель

                                            испытательной лаборатории

____________  ______________________     ___________ ____________________

   подпись      расшифровка подписи        подпись   расшифровка подписи