Методические рекомендации по гигиене труда и охране здоровья медицинских работников "Совершенствование условий труда, профилактика утомления и повышение работоспособности врачей хирургического профиля" (утв. Министерством здравоохранения СССР и ЦК профсоюза медицинских работников 27 августа 1985 г. N 120, 16 октября 1985 г. N 04-Ш)

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Киевского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. акад. А.А. Богомольца (Е.А. Кречковский, И.Г. Анисимова), Всесоюзного НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (Г.И. Куценко), НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний АМН СССР (В.А. Капцов), 1-го Московского ордена Ленина и Трудового Красного Знамени медицинского института им. И.М. Сеченова (В.Ф. Кириллов), ЦК профсоюза медицинских работников (В.С. Шурупова, Н.И. Колесник).

Охрана здоровья трудящихся нашей страны является одной из важных задач Коммунистической партии и Советского государства. Это находит свое яркое отражение в постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 22.09.77 г. "О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения", в решениях партийных съездов и других важнейших документах.

Важное государственное значение для оздоровления условий труда приобретают ведомственные мероприятия в отдельных отраслях народного хозяйства, включающие практические рекомендации ученых, направленные на сохранение здоровья трудящихся, продление их активной профессиональной деятельности и работоспособности. Сказанное имеет непосредственное отношение и к учреждениям системы здравоохранения, качество медицинского обслуживания в которых зависит от их санитарно-гигиенического состояния и условий труда врачей и среднего медицинского персонала.

Особого внимания требуют отделения хирургического профиля и операционные блоки различных больниц. Состав помещений, их внутреннее содержание, планировка, оборудование, а также условия трудовой деятельности медицинского персонала этих отделений должны отвечать современным гигиеническим требованиям. Большое значение имеют также внедрение в отделениях рациональных режимов труда и отдыха, решение психогигиенических аспектов, использование средств физической культуры и других вопросов, обеспечивающих благоприятные условия для поддержания на высоком уровне работоспособности медицинского персонала в процессе трудовой деятельности.

Мероприятиями по оптимизации условий труда врачей хирургического профиля предусматривается главным образом профилактика утомления и переутомления, ослабление и устранение всех неблагоприятных факторов, снижающих активность профессиональной деятельности, работоспособность специалистов.

К ним относятся мероприятия санитарно-технического и санитарно-гигиенического характера, психогигиенические аспекты, вопросы режима труда и отдыха, использование средств физической культуры и другие.

1. Санитарно-технические и санитарно-гигиенические мероприятия

1.1. Создание рациональной планировки и структуры отделений хирургического профиля и операционных блоков в строящихся и подлежащих реконструкции зданиях и помещениях в соответствии с требованиями строительных норм и правил (СНиП II-69-78 "Лечебно-профилактические учреждения. Нормы проектирования"), а также СНиП II-Л.2-72 (изд. 1978 г.) "Общественные здания и сооружения. Нормы проектирования. Общая часть").

1.2. Создание оптимальных микроклиматических условий в помещениях отделений и операционных блоков в соответствии с требованиями строительных норм и правил по проектированию отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха, а также в соответствии с указаниями раздела II СНиП II-69-78. При этом в операционных, наркозных, родовых, послеоперационных палатах, реанимационных залах, палатах интенсивной терапии, в палатах для больных с ожогами необходимо предусматривать кондиционирование воздуха, причем в операционных, наркозных послеоперационных палатах, родовых, реанимационных залах и палатах интенсивной терапии относительная влажность воздуха должна поддерживаться в пределах 55-60%, скорость движения воздуха не выше 0,15 м/с, расчетная температура - 22°С.

1.3. Обеспечение чистоты воздуха в помещениях операционного блока и создание рационального вентиляционного режима.

1.3.1. Применение жидких и газообразных средств для ингаляционного наркоза - эфира, фторотана, ингалана, хлорэтила, трилена, хлороформа, циклопропана и закиси азота сопровождается загрязнением воздуха операционных парами анестетиков. Источником их выделения является наркотическая смесь, полностью или частично выдыхаемая больным в помещение операционного зала. Повышению концентраций анестетиков в воздухе операционных способствуют манипуляции (проводимые во время наркоза и после его окончания): заполнение испарителя жидким наркотическим веществом, исправление положения маски, эндотрахеальное отсасывание, нарушение герметичности системы наркозного аппарата; краткосрочные операции, в связи с которыми часто производится введение больного в наркоз и выведение из него; слив остатков анестетиков; промывание и просушивание испарителя и шлангов дыхательного контура. Кроме того, степень загрязнения анестетиками воздуха рабочей зоны зависит от схемы ведения наркоза, длительности оперативных вмешательств, состояния наркозной аппаратуры и интенсивности воздухообмена в операционной.

Следует также учитывать, что пары некоторых наркотических веществ будучи тяжелее воздуха, концентрируются в нижней части рабочей зоны (0,5-0,7 м от пола), нередко в несколько раз превышая количество анестетика в зоне дыхания медперсонала.

Методика определения эфира и фторотана в воздухе операционных приведена в приложении.

Высокие концентрации анестетиков могут способствовать загрязнению воздуха операционных недоокисленными органическими веществами, о чем свидетельствуют повышенная окисляемость воздуха в помещении (23,3-63,0 мг ), повышенное содержание углекислоты (до 0,19%) и пониженное содержание кислорода (до 17,8%).

Мероприятия по оздоровлению воздушной среды операционных должны быть направлены на создание и поддержание общего вентиляционного режима в операционных залах и удаления паров наркотиков с места их образования.

1.3.2. Схема вентилирования зависит от количества операционных столов в операционных залах. При одном столе подачу очищенного и подготовленного воздуха целесообразно производить сверху вниз через перфорированную панель и боковые приточные щели. Приточное устройство располагается под потолком над операционным столом. Его площадь должна быть больше площади, на которой размещается операционный стол, операционная бригада, аппаратура для ведения наркоза. Вытекающие приточные струи воздуха, опускаясь вниз, создают завесу вокруг операционного стола. Достигнув пола, воздушная струя стелется по полу и направляется в нижние вытяжные отверстия. При этом в центре зала кратность воздухообмена достигает 60 и более раз в час.

1.3.3. По другому варианту вентилирования приточные устройства располагают в верхней части стен в угловых точках помещения таким образом, чтобы выходящая из отверстия струя имела угол примерно 15° к вертикальной плоскости и направлялась, главным образом, на операционные столы. В этом случае также создаются ламинарные потоки воздуха, которые, достигнув пола, устремляются затем к нижним вытяжным отверстиям.

1.3.4. Удаление отработанного воздуха при обеих схемах вентилирования следует осуществлять из верхней и нижней зоны через вытяжные щели, устроенные в стенах по периметру помещения, причем не менее одной трети воздушной массы следует удалять через нижние щели, т.к. в нижней части помещения скапливаются пары некоторых анестетиков (фторотан и др.), обладающих высокой плотностью.

Устройство вытяжных отверстий (внутристенных воздуховодов, каналов) только в одном или двух местах помещения и с одной стороны способствует образованию "мертвых" зон, в которых воздух застаивается и его смена происходит чрезвычайно медленно.

1.3.5. Для удаления паров анестетиков с места их образования рекомендуется применять один из следующих способов.

1. К месту, где обычно устанавливается наркозный аппарат, подводят трубу, диаметром 50-60 мм. Лучше всего использовать винилпластовые трубы с толщиной стенки 2-3 мм, такие трубы обладают плохой теплопроводимостью, на них не конденсируется влага. Один конец трубы выводится на соответствующую высоту над полом у головного конца операционного стола. В этот конец впрессовывается специальное кольцо с внутренним конусом под стандартную большую соединительную втулку наркозного или дыхательного аппарата. Второй конец выводится наружу помещения с устройством, устраняющим ветровой напор, заброс воды и т.п. в просвет трубы.

2. В металлическую капсулу с плексигласовым колпаком заключают весь предохранительный клапан наркозного аппарата. На капсуле располагают патрубки для отсоединения отводящего шланга, выведенного в окно или вентиляционный вытяжной канал. Капсула легка, прочна в установке и обращении, герметична и позволяет вести визуальное наблюдение за работой предохранительного клапана.

3. Шланг из антистатической резины с диаметром 50-60 мм подсоединяют непосредственно к дыхательному клапану наркозного аппарата и выводят за пределы операционной наружу.

4. Улавливание выделяемых паров эфира и фторотана с помощью поглотителей, наиболее доступным из которых является активированный уголь АГС-4. Патрон емкостью 500-600 мл наполняют активированным углем с размером гранул 3-6 мм и герметически соединяют с дыхательным клапаном наркозного аппарата. Эффективность поглощения высокая, однако после трех часов работы уголь необходимо менять, подвергая его затем регенерации.

Создание здоровой воздушной среды в операционных достигается сочетанием применения технических устройств отведения наркологических газов с одновременным оборудованием помещений приточно-вытяжной вентиляцией, обеспечивающей не менее чем 10-кратный в 1 час воздухообмен (при относительной влажности воздуха 50-60%, его подвижности 0,15 м/сек. и расчетной температуре 22°С).

1.3.6. В связи со способностью ингаляционных анестетиков (в частности фторотана) сорбироваться на поверхности предметов, необходимо периодически производить генеральную уборку помещений с мытьем стен, пола, протиранием оборудования и т.п. с применением моющих средств.

1.3.7. Постоянно осуществлять динамический контроль за состоянием воздушной среды в помещениях операционного блока. Концентрация ингаляционных анестетиков в рабочей зоне не должна превышать предельно допустимых: эфир - 300 мг/куб. м, фторотан - 20 мг/куб. м, ингалан - 200 мг/куб. м, хлороформ - 5 мг/куб. м, хлористый этил - 50 мг/куб. м, трилен - 10 мг/куб. м (ПДК закиси азота пока не установлена). При использовании в операционной одновременно нескольких средств для ингаляционного наркоза допустимыми для санитарного надзора следует принимать такие концентрации, которые по сумме отношений фактических концентраций анестетиков и их ПДК не превышают единицы.

1.4. Мероприятия по борьбе с шумом, организация эффективного естественного и искусственного освещения и электротехнического обеспечения хирургических стационаров и операционных.

1.4.1. Допустимый уровень шума в помещениях хирургического стационара и операционного блока не должен превышать величин, приведенных в "Санитарных нормах допустимого шума в помещениях жилых и общественных зданий и на территории жилой застройки" N 872-70.

Так, для больничных палат допускается уровень шума 35 дБА для дневного и 25 дБА для ночного времени, для операционных - 25 дБА.

1.4.2. Обеспечение тишины в помещениях следует предусматривать на стадиях проектирования больницы. Особое внимание необходимо уделять защите операционного блока от различных шумовых воздействий.

1.4.3. Для глушения шума необходимо проводить тщательную звукоизоляцию путем применения различных глушителей (трубчатого, сотового, пластинчатого, камерного и др.).

1.4.4. Достаточный уровень естественной освещенности в палатах, манипуляционной, стерилизационной достигается при соотношении площади остекления и площади пола 1:5, 1:6, при этом минимальный коэффициент естественной освещенности (КЭО) должен быть не ниже 1%. В операционных, перевязочных, ординаторских, лабораториях световой коэффициент - 1:4, 1:5.

1.4.5. Устраивать операционные без окон нецелесообразно. Отсутствие естественного освещения ухудшает самочувствие персонала, ускоряя наступление усталости и утомления.

1.4.6. Освещенность помещений операционного блока обеспечивать предпочтительно люминесцентными лампами. В предоперационных, операционных, наркозных, реанимационных, перевязочных, противошоковых помещениях целесообразно устанавливать светильники закрытого типа со сплошными рассеивателями (например, АРТ-352, ЛПП-01) в брызгозащищенном исполнении. В этих помещениях освещенность, создаваемая светильниками общего освещения, должна быть при лампах накаливания 150 лк (в операционных 200 лк), при люминесцентных (типа ЛТБ и ЛДЦ-1) - 300 лк (для операционных 400 лк). Люминесцентное освещение лампами с улучшенной цветопередачей (ЛДЦ) улучшает цветопередачу на операционном поле, ограничивает образование теней, создает требуемые условия освещенности на поверхности и в глубине оперируемой полости, предотвращает нагрев головы оперирующего.

1.4.7. В операционных следует предусматривать специальное освещение, обеспечивающее постепенное изменение яркости от сильно освещенного операционного стола к более низким уровням освещенности в остальной части помещения. Освещенность операционного поля не должна превышать оптического предела, чтобы не происходило ослепление (от операционного белья, инструментов) и не возникало теней.

1.4.8. Исключительно благоприятные условия освещения, максимально содействующие быстрому проведению сложнейших операций, необходимо создавать на операционном поле. При этом с целью снижения напряжения зрения следует не допускать расхождения между яркостью операционного поля*, его фоном и окружением.

1.4.9. Освещение операционного поля следует осуществлять одним из следующих способов: а) посредством передвижных светильников; б) с помощью фонарей, встроенных в конструкцию операционной (стены, потолок); в) с помощью подвешенной осветительной установки. Чаще применяют первый и третий способы, однако второй способ позволяет сократить выделение тепла, увеличивает гибкость освещения, значительно снижает количество поверхностей, собирающих пыль, позволяет компактно размещать осветительные установки и совмещать их с вентиляцией.

1.4.10. С целью снижения зрительного утомления необходимо следить за тем, чтобы яркость непосредственного окружения операционного поля была ниже яркости самого поля и относилась к ней как 1:2. Это достигается окрашиванием окружающих поверхностей (белья) в цвета, имеющие низкий коэффициент отражения (зеленый, ненасыщенный синий, зелено-синий, темно-серый и др.). Отношение уровня яркости остальных поверхностей операционной к яркости операционного поля должно быть не более 1:10.

1.4.11. Для предупреждения возникновения блескости, создающей слепимость и зрительный дискомфорт, следует закрывать источники света для обозрения с места операции и применять светильники с матовыми экранами.

1.4.12. Для ограничения слепимости в помещениях операционно-перевязочных блоков необходимо соблюдать соответствующую высоту подвеса светильников. Светильники с диффузным отражением под углом от 10 до 30°, без рассеивателей, с лампами мощностью 200 Вт и менее подвешивают на высоте 3 м, более 200 Вт - 4 м; более 30° - высота подвеса светильников с лампами мощностью 200 Вт и менее не ограничивается. Высота подвеса светильников с диффузными отражателями, снабженными рассеивателями, а также светильников без отражателей с рассеивателями, коэффициент которых достигает 80%, в зоне - 0-90° с лампами мощностью 200 Вт и менее равна 3 м, более 200 Вт - 4 м; с коэффициентом пропускания до 55% в лоне 0-90° - соответственно: 2,5 и 3 м.

Для светильников прямого света с защитным углом 12-25°, с диффузными отражателями при количестве ламп менее 4 высота подвеса составляет 4 м; более 4-4,5; с защитным углом 25-40° - соответственно: 3и 3,5 м; более 40° - высота подвеса не ограничивается.

Высота подвеса светильников рассеянного света с коэффициентом пропускания рассеивателя менее 55% при количестве ламп менее 4 равна 2,6 м; более 4 - 3,2 м; с коэффициентом пропускания рассеивателя 55-80% - соответственно: 3,5 и 4 м.

Устройство люминесцентного освещения должно предупреждать возникновение стробоскопического эффекта.

2. Психологические аспекты профессиональной деятельности врачей хирургической специальности и мероприятия по их оптимизации

2.1. Психогигиенические оздоровительные мероприятия должны быть содержательными, целенаправленными и действенными, позволяющими оказывать положительное влияние на врачебный и другой персонал, вызывая бодрость, активность, прилив сил, отсутствие ощущения усталости, т.е. все то, что повышает энергию хирурга, делает его труд приятным, желанным и малоутомительным. С этой целью руководству больницей и отделением необходимо осуществлять следующее:

2.1.1. Ставить перед сотрудниками общие для всего отделения задачи по достижению конкретных показателей в лечебной, профилактической и общественной работе.

2.1.2. Доводить до сознания каждого работника отделения важность успешного решения каждой общей или частной задачи для отделения, больницы, здравоохранения и народного хозяйства в целом.

2.1.3. Организовывать решение конкретной задачи так, чтобы каждый сотрудник помимо постоянных служебных функций мог показать коллегам и сослуживцам свои силы, способности и в целом свою личность с лучшей стороны.

2.1.4. Организовывать и направлять совместную работу членов коллектива, их взаимодействие и взаимопомощь, чтобы каждый сотрудник и отделение в целом имели заметный успех в решении общих задач, стоящих перед отделением, больницей и т.п.

2.1.5. Не допускать причин, ухудшающих настроение врачей и всего коллектива, приводящих к снижению "производительности труда" и показателей работы коллектива.

2.1.6. Поддерживать и развивать формальную и неформальную структуру взаимоотношений всех сотрудников отделения, добиваясь постоянного соответствия между формальной структурой и неформальными фактическими взаимоотношениями.

2.1.7. Способствовать практическому осуществлению таких разновидностей трудовой мотивации, как: а) заинтересованность всех работников в работе каждого и в содружестве с ним; б) возможность профессионального, служебного роста; в) стабильность положения на работе; г) выгодность рабочего времени (что особенно важно для женщин); д) общественный престиж отделения, коллектива и отдельных его членов; е) предоставление врачу возможности взять очередной отпуск в удобное для него время.

2.1.8. Систематически совершенствовать НОТ, своевременно устраняя вредности, связанные с неправильной организацией труда (слишком большая продолжительность рабочего времени, чрезмерная интенсивность и нерациональный режим труда, длительное вынужденное положение тела, перенапряжение отдельных органов, систем и др.).

2.1.9. На протяжении операционного периода следует производить чередование (смену) тяжелой и сложной операции менее трудной с учетом индивидуальных особенностей характера хирурга, его рабочей настроенности, уровня навыков и других факторов, учитывая которые можно определить наиболее эффективную частоту сменяемости.

2.1.10. Создавать такие условия, при которых оперирующий врач мог бы при необходимости предварительно осуществить следующее:

а) проанализировать и осмыслить правильность и точность плана предстоящей операции и схему оперативного вмешательства; б) составить схему хода операции; в) при необходимости провести тренировочное упражнение на неживом объекте, а если нужно, то и проэкспериментировать на животном; г) обсудить решения, принимаемые в случае возникновения возможных опасных, угрожающих ситуаций; д) провести анализ и разбор аналогичных случаев коллег; е) осуществить специальные упражнения для зрительного определения исправности или неисправности сложного хирургического инструментария, приборов и аппаратов, определить на слух их исправность или неисправность; ж) изучить работу приборов и аппаратов и научиться по их показателям точно определять состояние больного.

2.1.11. Предусматривать формирования операционной бригады с учетом психологической совместимости ее членов.

3. Рациональная организация режима труда и отдыха

3.1. График участия каждого хирурга, анестезиолога, операционной сестры в выполнении операций должен составляться таким образом, чтобы работа в операционной заканчивалась к 14-15 ч.

3.2. Постоянно следить за равномерностью операционной нагрузки каждого хирурга отделения.

3.3. Осуществлять распределение операционной нагрузки таким образом, чтобы каждый хирург в течение недели имел 2 неоперационных дня, а продолжительность рабочего времени в день оперирования была не более 5 часов, если характер операции в конкретном случае не требует его увеличения. "Недоработанное" рабочее время (1 час) должно быть компенсировано по согласованию с профкомом в неоперационный день.

3.4. Предусматривать кратковременный (не менее 10 мин) отдых членов оперирующей бригады между операциями в течение операционного периода**). Отдых рекомендуется проводить в положении, которое способствовало бы максимальному расслаблению и в течение наиболее короткого времени снимало признаки усталости и утомления. Для этих целей можно использовать так называемую кушетку хирурга.

Кушетку наиболее целесообразно располагать в операционных, строго соблюдая правила асептики как для окружающей обстановки, так и в особенности для отдыхающего оперирующего хирурга, чтобы после отдыха он мог приступить к следующей операции, не нарушив стерильности. Кушетку следует размещать таким образом, чтобы была возможность приспособить над ней прибор для воздушного душа (типа электрополотенца с патрубком, рассеивающим струю). Обдувание лежащего хирурга воздушной струей с оптимальной температурой способствует и ускоряет нормализацию терморегулирующих процессов в организме. Целесообразно сопровождение хода операции негромким звучанием музыкальных мелодий.

3.5. С целью снижения опасности при работе "под лучом" необходимо ограничивать участие одного хирурга в этих процедурах в соответствии с "Нормами радиационной безопасности, НРБ-76" и "Основными санитарными правилами работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений ОСП-72/80").

3.6. Осуществлять мероприятия по совершенствованию радиационной системы защиты в виде передвижных защитных ширм, обеспечение удобными приспособлениями для удержания кассет с фотопленкой в нужном положении при рентгенографии различных областей тела больного, а также замена устаревшего рентгеновского оборудования на современные аппараты с ЭОП.

3.7. Организацию и планирование работы в отделении (больнице) следует проводить таким образом, чтобы исключать случаи привлечения оперирующего врача накануне и в день оперирования для решения хозяйственных, общественных и других :; непрофессиональных вопросов непосредственно перед оперированием и после него, для проведения консультаций, амбулаторного приема и т.п.).

3.8. Запрещать отвлекать врача от работы по любым мотивам во время обхода, манипуляций и в других случаях, когда врач занят с больным.

3.9. Не допускать назначения дежурств оперирующего хирурга в течение суток перед операционным днем. Не привлекать к несению суточных дежурств хирургов - мужчин и женщин в возрасте соответственно 55 и 50 лет и старше.

3.10. Предоставлять отдых врачам в течение декретированного времени после суточного и ночного дежурств. Не допускать случаев привлечения врачей-хирургов после окончания суточного или ночного дежурства к продолжению работы без достаточного отдыха (обязательно выделять и строго использовать время обеденного перерыва). (См. "Отраслевые правила внутреннего трудового распорядка для работников учреждений, предприятий и организаций системы Министерства здравоохранения СССР", утвержденные приказом МЗ СССР N 265 от 6 апреля 1973 г.).

4. Мероприятия по снятию психоэмоционального напряжения, усталости, утомления и восстановлению работоспособности

4.1. Предусматривать при проектировании новых зданий лечебно-профилактических учреждений и реконструкции существующих устройство и оборудование в хирургических стационарах зон внутрисменного отдыха в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР и ЦК профсоюза отрасли "Совершенствование режима труда и отдыха медицинских работников лечебно-профилактических учреждений" (1983 г.).

4.2. Предусматривать введение регламентированного внутрисменного перерыва через 3 часа работы в неоперационные дни без включения его в рабочее время, но с включением, по договоренности с профкомом, в правила внутреннего распорядка. Установить проведение отдыха в течение указанного периода в комнате психоэмоциональной разгрузки (КПР), где с помощью аудиовизуальных средств, дыхательных и гимнастических упражнений, в сочетании с микроклиматическим комфортом и приемом стимулирующих напитков (например, витаминно-кислородный коктейль) и соответствующих солевых растворов, создавать возможности для снятия избыточного психического и эмоционального напряжения и в значительной мере восстановить работоспособность.

4.3. Установить обязательное выполнение отдыхающими в КПР действий и приемов, составляющих "сеанс психоэмоциональной разгрузки" (см. вышеуказанные "Методические рекомендации").

4.4. Вменить в обязанности врачей хирургического профиля ежедневное выполнение (с учетом рекомендаций специалиста по ЛФК) комплекса гимнастических упражнений, устраняющих статическое напряжение и неблагоприятное влияние гипокинезии.

4.5. Создавать необходимые условия для проведения коллективного и самостоятельного обучения врачей (и другого персонала) аутогенной тренировке (AT), использование приемов которой должно быть обязательным в период отдыха в КПР.

5. Мероприятия лечебно-профилактического характера

5.1. Проведение медицинских осмотров лиц, работающих в операционных блоках, с учетом "Методических указаний по проведению предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников учреждений здравоохранения СССР от 19 июня 1984 г. N 700".

5.2. В процессе проведения осмотров необходимо использовать специальные тесты, применяемые с целью выявления и диагностики ранних стадий развития интоксикаций ингаляционными анестетиками, а также определения повышенной чувствительности организма к фторотану.

5.2.1. С целью выявления скрытых стадий профессиональных интоксикаций персонала операционных следует применять методику определения порога цветоразличения (ПЦ).

В основе указанной методики лежит способность зрительного анализатора - как наиболее тонкого и чувствительного анализатора человека - первым реагировать на воздействие токсических веществ, что очень важно на ранних стадиях появления изменений, когда диагностика затруднена в связи с отсутствием выраженной клинической симптоматики. Сказанное иллюстрирует данные, приведенные в таблице:

Величина порога цветоразличения у медицинского персонала операционных блоков.

Группа обследуемых и профессиональный стаж	ПЦ, условные единицы М +- Т
	Красный цвет (ПЦК)	Зеленый цвет (ПЦЗ)
Контроль
Хирурги: до 5 лет
свыше 5 лет	*	**
Анестезиологи: до 5 лет	*	*
свыше 5 лет	*	**

______________________________

* - различия с контролем статистически значимы (р < 0,05)

** - различия с подгруппой с профстажем до 5 лет статистически значимы (р < 0,05).

Эти данные свидетельствуют о повышении порога цветоразличения у хирургов и анестезиологов по сравнению с контрольной группой. Нарастающее с увеличением профессионального стажа повышение величин ПЦ у анестезиологов и хирургов, а также снижение ПЦ после отпускного периода свидетельствуют о том, что изменения изучаемых показателей выявляются в результате воздействия наркотических средств.

5.2.2. Измерение порогов цветной чувствительности следует производить на аномалоскопе АН-59 (отечественного производства), с помощью которого устанавливают порог цветной чувствительности к красному, зеленому и синему цвету. В связи с однонаправленностью изменений порогов цветоразличения ко всем цветам при действии нейротропных ядов и большей чувствительности к ним красного цвета исследования ПЦ можно проводить только к этому цвету. Испытуемому предлагается смотреть в окуляр прибора и отметить различие по цвету двух половин поля зрения, которые первоначально не отличаются друг от друга. Исследователь поворотом измерительного барабана аномалоскопа постепенно меняет окраску правого полуполя до того момента, когда испытуемый сообщит о едва заметном изменении цвета. Исследование повторяется 3 раза. Порог цветоразличения для каждого из трех испытаний рассчитывается по формуле: N = m / f, где N - порог цветоразличения, m - число делений на измерительном барабане аномалоскопа после исследования; f - число делений на измерительном барабане, характеризующее нормальный порог цветоразличения для данного прибора (приводится в описании прибора).

5.2.3. Определение повышенной чувствительности организма к фторотану осуществляется с помощью методов аллергодиагностики и, в частности, применением реакции специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ). Установлено, что длительное воздействие концентраций фторотана, хотя бы незначительно превышающих ПДК, оказывает влияние на иммунокомпетентную систему организма, вызывая повышенную чувствительность к анестетику.

Методика РСАЛ следующая. В две пробирки вносят по 0,02 мл 3,8% раствора цитрата натрия и по 0,1 - мл крови, взятой из пальца. В опытную пробирку помещают 0,02 мл аллергена (0,05% раствор фторотана в петролейном эфире (растворитель для приготовления аллергена). Пробы перемешивают и помещают в термостат при 37°С на 2 часа. Затем готовят "толстую каплю", производят окрашивание без фиксации 0,01% раствором метиленового синего в дистиллированной воде в течение 10 мин и микроскопируют с иммерсионной системой. Феноменом агломерации считают агрегат из трех лейкоцитов и больше. По диаметру капли подсчитывают число таких агрегатов на 1000 лейкоцитов. Проба считается положительной, если показатель агломерации в опыте на 1/3 превышает показатель контроля.

5.2.4. Использование указанных тестов в динамике может служить показателем эффективности проведения в операционных санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, позволяет выявить лиц со скрытыми (без клинических проявлений) функциональными нарушениями нервной системы и с повышенной чувствительностью к фторотану.

Для этих лиц необходимо временное прекращение контакта с анестетиками и дальнейшее медицинское наблюдение.

______________________________

* Яркость поля - величина светового потока, отраженная освещаемой или светящейся поверхностью по направлению к глазу.

** Операционный период - условное время, в течение которого операционная бригада выполняет две и более операций, имея между операциями кратковременные перерывы. Одна, даже многочасовая операция, в данном случае не учитывается.