Приложение N 3. Анкета-заявка на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучшая частная организация, оказывающая аутсорсинг медицинских услуг"

Приложение N 3
к Положению о Всероссийском конкурсе
"Лучший проект государственно-частного
взаимодействия в здравоохранении", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 17 марта 2017 г. N 108

Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучшая частная организация, оказывающая аутсорсинг медицинских услуг"

I	Федеральный орган исполнительной власти/орган государственной власти субъекта Российской Федерации, представляющий анкету-заявку
II	Общие сведения о медицинской организации частной системы здравоохранения, оказывающей аутсорсинг медицинских услуг
1	Наименование юридического лица*
III	Общие сведения о деятельности медицинской организации частной системы здравоохранения, оказывающей аутсорсинг медицинских услуг, в качестве внешнего исполнителя на основании договоров с органами государственной власти и медицинскими организациями государственной системы здравоохранения
1	Предмет договора
2	Инициатор заключения договора
3	Информация об органе государственной власти или государственной медицинской организации, с которой заключен договор
4	Место реализации договора
5	Общий период оказания медицинских услуг в качестве внешнего исполнителя (аутсорсера) с указанием реквизитов договоров
6	Цель заключения договора
7	Краткое описание условий договора (копия договора, финансово-экономическое обоснование и другие документы, необходимые для оценки эффективности заключения договора, прилагаются к анкете-заявке)
8	Фактический (ожидаемый) результат реализации договора
9	Перечень и стоимость (тыс. рублей) выполненных по договору работ
IV	Социально-экономическая и бюджетная эффективность реализации договора
1	Информация о соответствии цели и предмета договора целям и задачам государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294
2	Информация о соответствии цели и предмета договора приоритетам развития субъекта Российской Федерации
3	Социально-экономический и бюджетный эффекты реализации договора

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Достоверность информации, представленной в составе заявки, гарантирую.

________________________   _______________   ____________________________

 (Занимаемая должность)       (Подпись)               (Ф.И.О.)

______________________________

* К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем юридического лица копии устава юридического лица и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.