Приложение N1

Форма N 1

                                   ______________________________________

                                    (город, район, округ, область, край,

                                                республика)

ХОДАТАЙСТВО
о награждении медалью "Ветеран труда"

по ______________________________________________________________________

            (наименование предприятия, учреждения, организации)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Выполняемая работа, должность	Основные сведения о долголетнем добросовестном труде, стаже работы в данном коллективе и краткая характеристика трудовой и общественной деятельности

      Кандидатура(ы) к награждению медалью поддержана(ы) ________________

_________________________________________________________________________

   (на собрании трудового коллектива или советом трудового коллектива)

М.П.

Руководитель предприятия,

учреждения, организации

Секретарь парторганизации

Председатель профсоюзного

комитета

"___" ______________ 19__ г.