Приложение N 1. Заявление о выделении путевки

Приложение N 1
к Положению об организации
санаторно-курортного лечения и
оздоровительного отдыха
в федеральном бюджетном
лечебно-профилактическом
учреждении "Санаторий
"Автомобилист"
Федерального дорожного
агентства", утвержденному
приказом Федерального дорожного
агентства от 19.04.2017 N 750

Заявление

Прошу Вас предоставить мне ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

          моей жене, сыну, дочери, иное (необходимое подчеркнуть)

                  (фамилия, имя, отчество члена семьи)

_________________________________________________________________________

                      (имя и год рождения ребенка)

направление в санаторно-курортное учреждение

           _________________________________________________

             (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)