Приложение 1. Заявление о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств (для юридических лиц)

Приложение 1

Руководителю Управления
Роскомнадзора по (наименование
субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств (для юридических лиц)

В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное средство.

Сведения о заявителе

1.	Наименование юридического лица	Государственное бюджетное образовательное учреждение города Москвы "Средняя общеобразовательная школа с углубленным изучением математики, информатики и физики N 000"
2.	Идентификационный номер налогоплательщика	111111111111
3.	Место нахождения юридического лица	125078, Москва, ул. Марксистская, д. 25
4.	Почтовый адрес	105043, г. Москва, Восточный административный округ (ВАО), Измайлово, ул. Первомайская, д. 74
5.	Контактный телефон, факс, е-mail	8 (495) 925-11-11, gbou000@bk.ru

Общие сведения о радиоэлектронных средствах
(высокочастотных устройствах)

6.	Тип	Блокиратор радиосигналов
7.	Наименование	BodyGuard BG-1602
8.	Заводской (серийный) номер	351625
9.	Номер и дата разрешения на использование радиочастот (радиочастотных каналов)	от 10.03.2017 N 17-40-10дсп
10.	Номер и дата свидетельства об образовании позывного сигнала

Общие процедурные сведения

11.	Заявляемый срок регистрации	10.03.2019
12.	Оформленное свидетельство о регистрации прошу (нужное подчеркнуть)	ламинировать	не ламинировать
		отправить почтой	не отправлять почтой

______________________     _______________     __________________________

       Должность               Подпись                   Ф.И.О.

М.П.

"___" _________ 20__ г.