Приложение N 21

Приложение N 21
к приказу Судебного департамента при
Верховном Суде Российской Федерации
от 17 апреля 2017 г. N 71

Форма N 64а

Расписка

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                         (указать фактическое место жительства, номер

                                домашнего и рабочего телефона)

осужденный(ая) судом "__" __________ 20__ г. по статье __________ УК РФ к

принудительным работам на _____ с отбыванием наказания  в  исправительном

центре,  даю настоящую  расписку  в том,  что обязуюсь  после  вступления

приговора в законную силу  самостоятельно явиться в территориальный орган

уголовно-исполнительной системы по адресу: ______________________________

______________________________________________, в срок до ___________ для

получения  предписания  о самостоятельном направлении  к месту  отбывания

наказания.

     Мне разъяснено,  что  срок отбывания  наказания  исчисляется  со дня

прибытия в исправительный центр.

     В случае уклонения  от получения предписания  или неприбытия к месту

отбывания  наказания  в  установленный  в  предписании  срок  объявляется

розыск.

     После  задержания  суд  в  соответствии  с ст. 397 УПК РФ  принимает

решение  о заключении  под стражу,  а также о замене принудительных работ

лишением свободы.

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

                              (подпись осужденного с расшифровкой)

Подписку отобрал ________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. работника аппарата суда, отобравшего

                                    расписку, подпись)

"__" __________ 20__ г.