Приложение N 1. Форма заявки на участие в соревнованиях по пэйнтболу

Приложение N 1

                                                 ЗАЯВКА

                        НА УЧАСТИЕ В "___________________________" ПО ПЭЙНТБОЛУ

                                          ЧР, КР, ВС, ЧФО, ПФО

Город проведения: _______________ Адрес места проведения: ____________________ Дата проведения "__" _____ 2017 г.

Официальное название команды (на русском языке) _______________________ Дивизион _____________________________

Организация (Федерация субъекта РФ) ___________________________________

Капитан команды: _____________________________________________________

Контактный тел./факс ____________________________ e-mail: ________________________

N	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации: (Индекс, город, улица, дом, квартира)	Паспорт или свидетельство о рождении	Спортивный разряд, дата выполнения	Виза врача
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
Тренер

      Допуск врача ________________________________ МП    К соревнованиям допущено _____________ человек.

      Подпись:  Руководителя  органа  исполнительной  власти  субъекта  Российской  Федерации  в  области

      физической культуры и спорта (Руководителя региональной спортивной федерации (при её наличии))

      Дата заполнения: "_____" _______________________ 2017 г.

      М.П.