Приложение Г (обязательное). Форма N 4-ГР "Акт подачи - отбора газа населением"

Приложение Г
(обязательное)

Форма N 4-ГР

	Утверждаю:
	руководитель организации (филиала)
	(подпись)
	Дата "___" ______________ 200__ г.

Грузоотправитель
	наименование организации (филиала), адрес, номер телефона, банковские реквизиты

Плательщик - население (не имеющее счетчиков)

Категория плательщика - малоимущие слои населения, льготные категории, прочее население

Основание - публичный договор о газоснабжении

Единица измерения объемов газа - , приведенная к условиям: температура 20°С, давление 760 мм рт. ст., влажность 0

АКТ ПОДАЧИ - ОТБОРА ГАЗА населением

N _____ от "___" ____________ 200__ г.

за расчетный период	с "___" ______________ 200__ г. _____ час.
	по "___" ______________ 200__ г. _____ час.

N по порядку	Категории потребителей	Объем потребленного газа		Сумма без НДС, руб. коп.	НДС		Сумма всего с НДС, руб. коп.
		Фактически	по норме		Ставка, %	Сумма, руб. коп.
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Малоимущие слои населения
2	Льготное население
3	Прочее население
X	Итого				X
	в т.ч. сверх согласованных объемов		X		X

ПРИЧИНЫ отклонений объемов фактически потребленного газа к объемам, предусмотренным по норме:

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

От грузоотправителя:
	должность		документ, подтверждающий полномочия		подпись		расшифровка подписи

Дата "___" ____________ 200__ г.