Приложение И (обязательное). Форма N 9-ГР "Акт приемки-передачи газа"

Приложение И
(обязательное)

Форма N 9-ГР

Грузоотправитель
Поставщик	наименование организации (филиала), адрес, номер телефона, банковские реквизиты
Плательщик	наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты
Грузополучатель	наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты
	наименование организации (филиала), адрес, номер телефона, банковские реквизиты
Газотранспортная организация
	наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты

Основание Договор поставки-транспортировки газа N _____ от ________________

Единица измерения объемов газа - , приведенная к условиям: температура 20°С, давление 760 мм рт. ст., влажность 0

АКТ ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ГАЗА N _____ от "___" ____________ 200__ г.

за расчетный период	с "___" ______________ 200__ г. _____ час.
	по "___" ______________ 200__ г. _____ час.

1. Товарный раздел.

1.1. ПОСТАВКА ГАЗА в согласованных объемах

Номер по порядку	ГАЗ		Единица измерения		Объем	Категория потребителя*	Цена, в т.ч. акциз руб. коп.	Сумма, без учета НДС, руб. коп.	НДС		Сумма - всего с НДС, руб. коп.
	Наименование	Код	Наименование	Код по ОКЕИ					Ставка, %	Сумма, руб. коп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Газ	1112000		114	...	коммунально-бытовые потребители	...	...	...	...	...
...	Газ	1112000		114	...	прочие потребители	...	...	...	...	...
X	X	X	X	Итого	...	X	X	...	X	...	...

1.2. ПОСТАВКА ГАЗА сверх согласованных объемов

Номер по порядку	ГАЗ		Единица измерения		Объем	Категория потребителя*	Повышающий коэффициент	Цена, в т.ч. акциз руб. коп.	Сумма, без учета НДС, руб. коп.	НДС		Сумма - всего с НДС, руб. коп.
	Наименование	Код	Наименование	Код по ОКЕИ						Ставка, %	Сумма, руб. коп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1	Газ	1112000		114	...	коммунально-бытовые потребители	1	...	...		...	...
2	Газ	1112000		114	...	прочие потребители	1	...	...	...	...	...
X	X	X	X	Итого	...	X	X	X	...	X	...	...
Всего поставлено по 1 разделу					...	Х	Х	X	...	X	...	...
в том числе:
... ккал.
... ккал.
... ккал.
... ккал.

______________________________

* - категории потребителей формируются по принципу "единой цены" и коэффициентов, применяемых к поставке сверхдоговорных объемов газа

Всего поставлено объемов газа по 1 разделу
	прописью
на сумму
	прописью

2.Транспортный раздел

2.1. ТРАНСПОРТИРОВКА ГАЗА в согласованных объемах

Номер по порядку	Услуги	Группа потребителя	Объем газа,	Ставка, руб. коп.	Сумма без учета НДС, руб. коп.	НДС		Сумма - всего с НДС, руб. коп.
						Ставка, %	Сумма, руб. коп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Пользование газораспределительными сетями	X
2	Транспортировка газа
X	X	X	X	Итого		X

2.2. ТРАНСПОРТИРОВКА ГАЗА сверх согласованных объемов

Номер по порядку	Услуги	Группа потребителя	Объем газа,	Повышающий коэффициент	Ставка, руб. коп.	Сумма без учета НДС, руб. коп.	НДС		Сумма - всего с НДС, руб. коп.
							Ставка, %	Сумма, руб. коп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Транспортировка газа
X	X	X	X	X	Итого		X
X	X	X	X	X	Всего по 2 разделу		X

Всего оказано услуг по транспортировке газа на сумму

_________________________________________________________________________________________________________

                                                   прописью

Всего транспортировано объемов газа

_________________________________________________________________________________________________________

                                                   прописью

Приложения к настоящему Акту:

1. Показатели ежесуточного отбора газа за расчетный период с "___" _______________ 200__ г. _____ час. по

"___" ______________ 200__ г. _____ час. на _____________________ листах

                                                  прописью

2. Паспорта-сертификаты на поставленный газ на _____________________ листах.

                                                      прописью

Все уполномоченные представители сторон, принимающие участие в подписании настоящего Акта ознакомлены с правилами приемки-передачи газа по количеству и качеству и предупреждены об ответственности за подписание акта, содержащего данные, не соответствующие действительности.

Правильность количества и качества газа подтверждаем.

Отпуск газа произвел: От грузоотправителя:
должность		документ, подтверждающий полномочия		подпись		расшифровка подписи
М.П.

Газ к транспортировке принял: От газотранспортной организации:
должность		документ, подтверждающий полномочия		подпись		расшифровка подписи
М.П.

Газ принял: От грузополучателя:
должность		документ, подтверждающий полномочия		подпись		расшифровка подписи
М.П.

ОСОБОЕ МНЕНИЕ СТОРОН по настоящему акту.

Сторона сделки	Содержание претензии	Расчет суммы претензионных требований
1	2	3

Подписи сторон, выразивших особое мнение:

От грузоотправителя:
должность		документ, подтверждающий полномочия		подпись		расшифровка подписи
М.П.

От газотранспортной организации:
должность		документ, подтверждающий полномочия		подпись		расшифровка подписи
М.П.

От грузополучателя:
должность		документ, подтверждающий полномочия		подпись		расшифровка подписи
М.П.