Приложение N 3. Заявка на лекарственные средства и препараты для ветеринарного применения в целях обеспечения проведения противоэпизоотических мероприятий против заразных и иных болезней животных

Приложение N 3
к Соглашению о реализации мероприятий
по обеспечению лекарственными
средствами и препаратами
для ветеринарного применения
для проведения противоэпизоотических
мероприятий
от ____________ 20__ г. N ____

ЗАЯВКА
на лекарственные средства и препараты для ветеринарного применения в целях обеспечения проведения противоэпизоотических мероприятий против заразных и иных болезней животных

N п/п	Наименование лекарственного средства (препарата) для ветеринарного применения	Единица измерения	Фасовка (дозировка)	Количество головообработок или исследований (тыс.)	На год	I кв.	II кв.	III кв.	IV кв.

Уполномоченный в области ветеринарии орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)