Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан
на социальную защиту
Новосибирской области предоставления
государственной услуги по выплате
ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат________________________________

                                            ______________________________________

                                            от ___________________________________

                                            ______________________________________

                                            проживающего (ей) по адресу: _________

                                            ______________________________________

                                            паспорт серия _________ номер ________

                                            кем выдан_____________________________

                                            дата выдачи___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

      Прошу назначить ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      Прошу доставлять ___________________________________________________________

                           (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

                                   организация федеральной почтовой связи)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      ___________________                                  _______________________

            (дата)                                                (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)