Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку предоставления

дополнительной субсидии молодым

семьям при рождении

(усыновлении) ребенка

Главе администрации

__________________________ района

города Новосибирска

Заявление

     Прошу Вас включить молодую семью в составе:

     супруг ____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     паспорт: серия _____________ N _________________, выдан ____________

________________________________________"____" _____________ ________ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________;

     супруга ___________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     паспорт: серия _____________ N _________________, выдан ____________

________________________________________"____" _____________ ________ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________;

     дети: _____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     свидетельство о  рождении,  паспорт  для ребенка,  достигшего 14 лет

(нужное подчеркнуть):

     серия _____________ N _________________, выдано (выдан) ____________

________________________________________"____" ______________ _______ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     свидетельство о  рождении,  паспорт  для ребенка,  достигшего 14 лет

(нужное подчеркнуть):

     серия _____________ N _________________, выдано (выдан) ____________

________________________________________"____" ______________ _______ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

на получение субсидии в связи с рождением (усыновлением) ребенка.

     С условиями    участия    и    порядком    предоставления   субсидии

ознакомлен(ны) и  обязуюсь  (обязуемся)  их  выполнять  (совершеннолетние

члены семьи):

     __________________________________     ________________ ____________

          (фамилия, имя, отчество)              (подпись)       (дата)

     __________________________________     ________________ ____________

          (фамилия, имя, отчество)              (подпись)       (дата)

     __________________________________     ________________ ____________

          (фамилия, имя, отчество)              (подпись)       (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2. ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3. ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4. ________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

     "________" _____________ 200__ г.

     _______________________  __________________  _______________________

         (должность лица,       (подпись, дата)     (инициалы, фамилия)

       принявшего заявление)