Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37

                                                                    Форма

Угловой штамп

военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации

                                  СПРАВКА

     об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении

   застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы

N _____                                           "___" _________ ____ г.

________________________________________________________________________,

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

проходящему военную службу в ____________________________________________

                                  (указывается наименование военного

________________________________________________________________________,

    следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)

"___"___________________г.  установлена инвалидность _____________ группы

_________________________________________________________________________

    (указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в

                              соответствии

________________________________________________________________________,

     со справкой,выданной федеральным учреждением медико-социальной

                               экспертизы)

     Справка   выдана   для   направления   страховщику  по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия

решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

               следственного

_____________________________________________

  органа Следственного комитета Российской

                   Федерации)

__________________________   _________________     ______________________

    (воинское звание)            (подпись)           (инициалы, фамилия)

    М.П.