Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37

                                                                    Форма

Угловой штамп

военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации

                                 СПРАВКА

     об обстоятельствах наступления страхового случая при получении

        застрахованным лицом в период прохождения военной службы

         тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

N _____                                           "___" _________ ____ г.

________________________________________________________________________,

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

проходящий военную службу в _____________________________________________

                                  (указывается наименование военного

________________________________________________________________________,

    следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)

"___"___________________г.  получил ________________   увечье   (ранение,

                                  (тяжелое или легкое)

травму, контузию)________________________________________________________

                   (указывается окончательный диагноз в соответствии с

                                         заключением

________________________________________________________________________,

   (справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации)

при следующих обстоятельствах: __________________________________________

                                  (подробные обстоятельства и причины

                                          страхового события)

По факту получения  увечья  (ранения,  травмы,  контузии) уголовное  дело

_________________________________________________________________________

 (указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение,

                           или не возбуждалось)

     Справка   выдана   для   направления   страховщику  по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия

решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

               следственного

_____________________________________________

  органа Следственного комитета Российской

                   Федерации)

__________________________   _________________     ______________________

    (воинское звание)            (подпись)           (инициалы, фамилия)

    М.П.