Приложение N 6. Заявление о выплате страховой суммы

Приложение N 6

УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37

                                                                    Форма

                                Руководителю ____________________________

                                              (наименование страховщика)

                                от _____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество (при его

                                                   наличии)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                      (вид документа, серия, номер,

                                _________________________________________

                                           когда и кем выдан)

                                Контактный телефон: _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о выплате страховой суммы

     Прошу   Вас   рассмотреть   вопрос  о выплате мне страховой суммы по

обязательному   государственному    страхованию    жизни    и    здоровья

военнослужащих в связи с ________________________________________________

                                 (указывается страховой случай

_________________________________________________________________________

    в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г.

                                  N 52-ФЗ)

     Ранее страховую сумму получал ______________________________________

                                               (да или нет)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

     (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

     В соответствии с пунктом 2.1 статьи  11  Федерального закона  от  28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я,____________________________________, отказываюсь

                            (фамилия, инициалы заявителя)

от   получения   страховых   сумм   по   обязательному   государственному

страхованию, причитающихся мне согласно  другим  федеральным  законам   и

нормативным правовым актам Российской Федерации.

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" __________ _____  г.          Подпись заявителя ___________________

Подпись      _______________________________ удостоверяю.

              (фамилия, инициалы заявителя)

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

               следственного

_____________________________________________

  органа Следственного комитета Российской

                   Федерации)

__________________________   _________________     ______________________

    (воинское звание)            (подпись)           (инициалы, фамилия)

    М.П.

______________________________

* Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".