Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы

Приложение N 2

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37

 

                                                                    Форма

 

Угловой штамп

военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации

 

                                 СПРАВКА

   об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти)

        застрахованного лица в период прохождения военной службы

 

N _____                                           "___" _________ ____ г.

 

________________________________________________________________________,

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

проходивший военную службу в ____________________________________________

                                  (указывается наименование военного

________________________________________________________________________,

    следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)

 

"___"___________________г.  погиб (умер)  вследствие   увечья   (ранения,

 

травмы, контузии)________________________________________________________

                   (указываются окончательный диагноз в соответствии с

                                         заключением

________________________________________________________________________,

   (справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации)

 

полученного  в  период   прохождения   военной   службы   при   следующих

обстоятельствах: ________________________________________________________

                 (указываются установленные обстоятельства в соответствии

_________________________________________________________________________

       с рапортом по факту гибели, материалами проверки сообщения о

                     преступлении или уголовного дела)

 

Из списков личного состава исключен приказом ____________________________

                                                (наименование военного

_________________________________________________________________________

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации, дата и

                              номер приказа)

 

Уголовное дело по факту гибели (смерти) _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

 (указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение,

                           или не возбуждалось)

 

В личном деле _____________________________ значатся члены семьи, имеющие

                   (фамилия, инициалы)

право на получение страховой суммы:

 

супруг(а) ______________________________________________________________;

                 (фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный

                                   почтовый адрес)

дети      _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,

          ______________________________________________________________;

                          полный почтовый адрес каждого)

мать      ______________________________________________________________;

                (фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный

                                 почтовый адрес)

отец      ______________________________________________________________;

                (фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный

                                 почтовый адрес)

другие родственники _____________________________________________________

                          (степень родства, фамилия, имя, отчество

                                      (при его наличии),

_________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

 с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

  граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

   состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

      противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

 уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

        Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)

 

     Справка   выдана   для   направления   страховщику  по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия

решения о выплате страховой суммы.

 

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

               следственного

_____________________________________________

  органа Следственного комитета Российской

                   Федерации)

__________________________   _________________     ______________________

    (воинское звание)            (подпись)           (инициалы, фамилия)

 

    М.П.