Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального медико-биологического агентства от 11 марта 2014 г. N 39 "О внесении изменений и дополнений в приказ ФМБА России от 18 марта 2010 г. N 141 "Об утверждении форм медицинской учётной документации "бланк направления на госпитализацию (консультацию)"
- Приложение N 5. Направление на госпитализацию
Приложение N 5. Направление на госпитализацию
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФМБА России
от 11 марта 2014 г. N 39
Направление на консультацию
|
Отрывной талон N от " " 20 г. |
ФМБА России 123182, Москва, Волоколамское ш., д. 30. Телефон/факс: (499) 190 12 21 26 Email: fmba@fmbaros.ru |
||||
|
Ф.И.О. ____________________ __________________________ Диагноз: ___________________ __________________________
Наименование ЛПУ ФМБА России, в которое выдано направление _______________ __________________________
Ходатайство _______________ __________________________ (учреждение, номер документа) |
Направление на консультацию
N _______ от _____________ 20 г. ______________________________________________ Направляется __________________________________ |
||||
|
|
(наименование ЛПУ, в которое выдано направление) |
||||
|
Ф.И.О. пациента _______________________________ | |||||
|
|
ОМС |
|
|
||
|
|
|
|
|||
|
|
ФБ |
|
|
||
|
Заместитель руководителя ФМБА России ___________
(Ф.И.О., подпись, печать ФМБА России) | |||||