Приложение N 2. Справка о травме

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 19.04.2017 N 118

Форма

 Угловой штамп

                             Справка о травме

 ________________________________________________________________________

  (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

                              дата рождения

 ________________________________________________________________________

   военнослужащего (сотрудника), гражданина, проходящего военные сборы,

                            получившего увечье

 ________________________________________________________________________

                (ранение, травму, контузию), заболевание)

 "__" __________ 20__ г. ________________________________________________

     (день, месяц, год получения увечья (ранения, травмы, контузии),

 ________________________________________________________________________

     время и обстоятельства, при которых оно получено (по материалам

                         расследования, служебной

 ________________________________________________________________________

 проверки), дата и номер приказа, на основании которого выдана справка о

                                 травме)

  ______________________________________   _________   _________________

    (должность, воинское (специальное)     (подпись)  (фамилия, инициалы)

                 звание)

 М.П.

 "__" __________ 20__ г.