Приложение N 1. Заявление (рекомендуемый образец)

(Заполняется на бланке организации, осуществляющей образовательную деятельность)

Приложение N 1 к Порядку определения соответствия условий для проведения теоретического экзамена и (или) экзамена по первоначальным навыкам управления транспортным средством, имеющихся у организации, осуществляющей образовательную деятельность, установленным требованиям (Рекомендуемый образец) Руководителю ________________________ (наименование подразделения Госавтоинспекции)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу определить  соответствие  условий  для  проведения   теоретического

экзамена  и  (или)  экзамена  по  первоначальным   навыкам     управления

транспортным     средством     установленным    требованиям,    имеющихся

_________________________________________________________________________

             (полное и сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

осуществляющей образовательную деятельность, адрес местонахождения, ОГРН,

                              ИНН, телефон,

_________________________________________________________________________

  серия и номер лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Помещение для проведения теоретического экзамена: _______________________

_________________________________________________________________________

(адрес, реквизиты правоустанавливающих документов на объект недвижимости)

Закрытая площадка (автодром) для проведения экзамена  по   первоначальным

навыкам управления транспортным средством: ______________________________

_________________________________________________________________________

(адрес, реквизиты правоустанавливающих документов на объект недвижимости)

Транспортные средства ___________________________________________________

                  (количество, категории (подкатегории), вид трансмиссии)

К заявлению прилагаются _________________________________________________

          (копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости,

_________________________________________________________________________

      копии технической документации на автоматизированную систему

_________________________________________________________________________

(аппаратно-программный комплекс) для проведения теоретического экзамена,

_________________________________________________________________________

   на автоматизированную систему контроля и оценки навыков управления

 транспортными средствами кандидатов в водители (для автоматизированного

_________________________________________________________________________

  автодрома), на средства аудио- и видеорегистрации процесса проведения

_________________________________________________________________________

     практических экзаменов, перечень транспортных средств)

Представитель организации, осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства:__________________________________________________

         (субъект, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон/электронная почта:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица организации,

              осуществляющей образовательную деятельность)

"__"_____20_ г.

                             РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ:

_________________________________________________________________________

(назначение (отказ в назначении) даты и времени проведения обследования)

_________________________________________________________________________

   (должность, специальное звание, подпись, Ф.И.О. должностного лица

_________________________________________________________________________

                    подразделения Госавтоинспекции)

"__"_____20_ г.

Ознакомлен:

_________________________________________________________________________

       (должность,  подпись,  Ф.И.О. представителя организации,

_________________________________________________________________________

               осуществляющей образовательную деятельность)

"__"_____20_ г.